NEĮGALUMO IR DARBINGUMO NUSTATYMO TARNYBA PRIE SOCIALINĖS APSAUGOS IR DARBO MINISTERIJOS

NEĮGALUMO IR DARBINGUMO NUSTATYMO TARNYBA PRIE SOCIALINĖS APSAUGOS IR DARBO MINISTERIJOS TARPTAUTINĖS FUNKCIONAVIMO, NEGALUMO IR SVEIKATOS KLASIFIKACIJOS DIEGIMO Į NEGALIOS NUSTATYMO PROCEDŪRAS POREIKIO ANALIZĖ 2014-06-11 Nr. I-388 Vilnius, 2014

2 Turinys Įvadas... 3 1. Tarptautinė funkcinių sutrikimų, negalios ir sveikatos klasifikacija (TFK)... 4 2. Užsienio šalių patirtis diegiant TFK... 6 3. TFK diegimo prielaidos Lietuvoje... 9 4. NDNT patirtis diegiant TFK elementus... 10 4.1. Neįgalumo lygio vertinimas... 11 4.2. Darbingumo lygio vertinimas... 12 4.3. Specialiųjų poreikių vertinimas... 13 Išvados... 16 Literatūros sąrašas... 17

3 Įvadas Paskutiniais dešimtmečiais Lietuva, kaip ir daugelis pasaulio šalių, susiduria su naujais sveikatos priežiūros iššūkiais. Vienas iš jų didėjantis skaičius neįgaliųjų, kurių reabilitacija ir dalyvavimas visuomenės gyvenime yra kompleksinė medicininė, socialinė, ekonominė ir net moralinė problema. Mažiausiai 10 proc. pasaulio populiacijos patiria negalią. Šis skaičius didėja ne tik dėl populiacijos augimo, senėjimo proceso, bet ir dėl prastos mitybos, karo pasekmių, smurto, eismo nelaimių, nelaimingų atsitikimų namie ir darbe bei kitų dažnai su skurdu susijusių priežasčių (9). Daugelyje žmonijos veiklos sričių, tokių kaip sveikatos apsauga, švietimas, socialinė rūpyba, neįmanoma išsiverti be tam tikro reiškinių grupavimo, klasifikavimo ir sisteminimo. Sparčiai vystantis žmonijos pažinimui ir mąstymui atsiranda poreikis pereiti nuo siauros asmens funkcionavimo sampratos prie daugiamačio jos vertinimo. Pasaulinė sveikatos organizacija (PSO) 1980 m. išleido Tarptautinę sutrikimų, negalumų ir invalidumų klasifikaciją, vėliau ši klasifikacija buvo tobulinama ir 2000 m. gruodžio mėn. 54-oje PSO asamblėjoje buvo pristatyta nauja, papildyta klasifikacija, pervadinta į Tarptautinę funkcionavimo, negalumo ir sveikatos klasifikaciją (TFK). TFK pagrindinis tikslas yra padėti unifikuotai sisteminti įvairią informaciją apie sveikatą (funkcionavimą, negalumą) ir standartizuoti kalbą, kuri palengvintų tarpdalykinį ir tarptautinį bendravimą. TFK sudaryta iš dviejų dalių, kiekviena jų turi du komponentus: 1. dalis funkcionavimas ir negalumas: kūno funkcijos ir struktūros, bei veiklos ir dalyvumas; 2. dalis aplinkybės: aplinkos veiksniai, bei asmenybės veiksniai. Visi šie minėti komponentai ir sudaro žmogaus gyvenimą, todėl vienam iš komponentų sutrikus, keičiasi ir asmens savarankiškumas (12). PSO Asamblėja kartu su patvirtinta TFK 2001 m. gegužės 22 d., pirmą kartą pateikia universalų ir tarptautiniu mastu priimtą funkcionavimo, negalumo ir sveikatos klasifikavimo modelį - biopsichosocialinį. Biopsichosocialinis sveikatos priežiūros modelis, pagal kurį teikiant pagalbą asmenims, turi būti vertinamos ne tik sveikatos sutrikimų priežastys, bet ir ligų pasekmės, kurias galima sumažinti pritaikant aplinką, naudojant technines pagalbos priemones, stengiantis paveikti asmens, turinčio sveikatos sutrikimų, elgseną. Šio modelio įdiegimo įrankis TFK formuoja naują požiūrį į ligų ir traumų pasekmes, išryškina ne tik ligos simptomus, bet ir sutrikdytas veiklas, socialinius gebėjimus, atsižvelgiant į aplinkos ir asmenybės veiksnius. PSO rekomenduoja visoms šalims narėms taikyti TFK sveikatos priežiūros, socialinės apsaugos, neįgalumo nustatymo ir kitose srityse, o JTO ją priėmė kaip vieną socialinių klasifikacijų, taikomų draudimo, socialinės rūpybos, darbo, švietimo, ekonomikos, socialinės politikos, teisėtvarkos ir aplinkosaugos srityse (2).

4 Šio darbo tikslas yra išanalizuoti tarptautinės funkcionavimo, negalumo ir sveikatos klasifikacijos diegimo poreikį į negalios nustatymo procedūras Lietuvoje. 1. Tarptautinė funkcinių sutrikimų, negalios ir sveikatos klasifikacija (TFK) TFK yra viena iš PSO parengtų klasifikacijų, kuri padeda unifikuotai sisteminti įvairią asmens informaciją apie sveikatą ir standartizuoja kalbą, kuri palengvina tarpdalykinį ir tarpatautinį bendravimą (4). Pirmą versiją Ligų pasekmių klasifikacija PSO publikavo 1980 m., kaip savarankišką knygą, į lietuvių kalbą prof. A. Kriščiūnas klasifikaciją išvertė 1992 m. TFK yra daugiatikslė klasifikacija, numatyta plačiam vartotojų mastui skirtinguose sektoriuose. Dvi pagrindinės sričių grupės sveikatos, ir su sveikata susijusios sritys pateikiamos remiantis trimis žmogaus funkcionavimo lygmenimis kūno, asmens ir socialiniu. TFK kreipia dėmesį ne į tai, ko žmogus negali, o į tai, ką jis daro ir gali padaryti, tai - asmens gebėjimų lygmuo (pajėgumo kvalifikatoriumi įvertinimas asmens gebėjimas atlikti užduotį ar veiksmą), atlikimo lygmuo (atlikties kvalifikatorius parodo, ką asmuo daro realioje aplinkoje dabar). Kaip jau buvo minėta, visos TFK funkcionavimo sritys yra suskirstytos į dvi pagrindines dalis: 1) kūno funkcijų ir struktūrų ir 2) veiklų ir dalyvumo, taigi įvairios funkcionavimo sritys grupuojamos pagal sveikatos būkles. PSO daugelį metų labai daug dėmesio skyrė sveikatos problemų klasifikavimui. Jau prieš 300 metų mėginta sisteminti ir klasifikuoti ligas, tačiau pirmoji visuotinai pripažinta ligų klasifikacija pasirodė šiek tiek daugiau nei prieš 100 metų 1893 m. Čikagos tarptautinio statistikos instituto patvirtinta Jacques Bertillon Ligų klasifikacija, t.y. Tarptautinė statistinė ligų ir sveikatos problemų klasifikacija (TLK) (2). Per šimtmetį TLK redaguota dešimt kartų, šiuo metu praktinėje medicinoje yra taikoma dešimtoji jos redakcija, parengta 1987 1993 m., bet jau yra rengiama ir 11-oji redakcija (11). Prof. A. Kriščiūnas teigia, kad vadovaujantis TLK-10-AM diagnozuoti ligas ar gydyti ligonius pakanka, tačiau, sprendžiant reabilitacijos ar kitas problemas reikalinga išsamesnė klasifikacija, kuri apimtų ne tik ligas bei jų priežastis, bet ir ligų, apsigimimų, traumų pasekmes asmens sveikatai, socialinių ryšių palaikymui bei savarankiškumui kasdienėje veikloje (1). Paskutiniais XX a. dešimtmečiais pasikeitus pagrindiniams sveikatos apsaugos sistemos uždaviniams perėjus nuo ūminių ligų ir būklių gydymo prie lėtinių ligų ir jų pasekmių gydymo bei korekcijos, pastebėta, kad TLK klasifikacija nevertina ligų pasekmių ir aplinkos bei asmenybės veiksnių poveikio sveikatai, nors tai yra labai svarbu. Ši klasifikacija tiesiogiai grupuoja sveikatos pokyčius (ligas, sutrikimus, pažeidimus ir pan.), todėl PSO inicijavus naujo, pagrįsto biopsichosocialiniu principu, sveikatos problemų klasifikatoriaus rengimą, 1980 m. parengta TFK pirmtakė Funkcinių sutrikimų, defektų, negalios ir veiklos sutrikimų klasifikacija - ICIDH. Ši klasifikacija buvo tobulinama ir 1997 m. parengta jos antroji

5 redakcija Tarptautinė ydų, veiklų ir dalyvumo klasifikacija - ICIDH-2. Apibendrinus minėtų dviejų klasifikacijų pritaikymo patirtį 2001 m. buvo parengta nauja klasifikacija Tarptautinė funkcionavimo, negalumo ir sveikatos klasifikacija TFK. Šios klasifikacijos pagrindinė paskirtis yra pateikti unifikuotą ir standartizuotą kalbą sveikatai ir su ja susijusioms būklėms aprašyti. TFK išsamiai apibūdina asmens būklę po to, kai gydymas jau yra baigtas (5). Kaip jau buvo minėta, TFK klasifikacijoje į ligų, apsigimimų, traumų pasekmes žvelgiama trimis aspektais: kaip liga paveikė atskirą organą (kūno funkcijos ir struktūros pokyčiai), kaip paveikė individą (veiklos) ir kaip pakito jo socialiniai ryšiai (dalyvumas). Klasifikacijoje atsispindi biopsichosocialinis požiūris į negalią, sintezuojantis skirtingus sveikatos modelius biologinį, individualų ir socialinį. Asmens funkcionavimas yra sveikatos būklės ir aplinkos bei asmenybės veiksnių sąveika (1 pav.) (12). Minėtų veiksnių sąveika yra dinamiška: vieno elemento pokyčiai sukelia kito arba kitų elementų pokyčius - dėl sveikatos būklės sąveikos su aplinkos faktoriais atsiradęs negalumas gali turėti poveikį (atgalinį ryšį) sveikatos būklei. 1 pav. TFK komponentų sąveikos schema Londono Royal Holloway Universiteto prof. R. Imrie nuomone, klaidingai suprantama, kad TFK klasifikacija yra susijusi tik su neįgaliais žmonėmis, iš tikrųjų ji susijusi su visais žmonėmis apskritai, kitaip tariant, TFK klasifikacija gali būti taikoma visuotiniu mastu (4). Prof. G. Stuki pastebėjo, kad didžiausio susidomėjimo TFK susilaukė iš reabilitacijos sektoriaus. TFK yra aktuali ne tik fizinei ir reabilitacinei medicinai, bet ir artimoms profesinėms grupėms, įskaitant fizioterapijos, psichologijos, socialinio darbo bei darbo terapijos grupes (9). M. Saltychev ir kt. (8), pažymi, kad lyginant su įprastiniais kiekvienoje šalyje taikomais metodais, TFK yra vieninga tarptautiniu mastu pripažinta klasifikavimo sistema, turinti tikslią

6 kiekybinę balų sistemą ir aiškiai atskirtus funkcionavimo ir negalumo komponentus. Šią klasifikaciją visos šalys galėtų sėkmingai panaudoti ir profesinės reabilitacijos srityje. Slovėnijoje buvo atliktas tyrimas, kurio tikslas - išaiškinti specialistų, dirbančių profesinės reabilitacijos srityje ir taikančių TFK, nuomonę apie TFK naudą (7). Daugumos specialistų nuomone, TFK padeda sukurti bendrą multidisciplininės komandos, įtrauktos į profesinę reabilitaciją procesą, kalbą, o kaip pagrindiniai TFK privalumai įvardinta TFK biopsichosocialinė prigimtis ir TFK išsamumas vertinant asmens funkcionavimą ir pasekmes, ne tik ligos priežastis. Naudojant TFK profesinėje reabilitacijoje galima identifikuoti specifines intervencijos formas, reikalingas riboto darbingumo asmeniui, siekiant sėkmingos jo integracijos į darbinę veiklą. Prof. A. Kriščiūnas taip pat pažymi, kad TFK daugiatikslė klasifikacija, skirta įvairioms praktikoms ir mokslo sritims, kurios specifiniai tikslai yra: - moksliškai pagrįsti sveikatos ir su ja susijusių būklių, jų padarinių bei veiksnių sampratą ir tyrimus; - sukurti sveikatos ir su ja susijusių būklių aprašymo kalbą, kuri pagerintų įvairių vartotojų: sveikatos priežiūros darbuotojų, tyrėjų, politikų, visuomenės ir neįgalių asmenų bendravimą; - galimybė palyginti skirtingų šalių, mokslo sričių ir tarnybų bei skirtingu laiku gautus duomenis; - pateikti darnią kodavimo sistemą sveikatos priežiūros informacijos tarnyboms. TFK klasifikuoja sveikatos ir su ja susijusius reiškinius, todėl ji gali būti taikytina ir tokiose srityse, kaip socialinis darbas, socialinė rūpyba, socialinė politika, švietimas, draudimas, ekonomika, teisėtvarka, aplinkosauga (5). 2. Užsienio šalių patirtis diegiant TFK Užsienio šalių patirtis rodo, kad negalumo vertinimo srityje vyksta nuolatinės permainos, judama nuo medicininės negalumo sampratos link socialinės. Japonijoje TFK sėkmingai taikoma socialinėje srityje, TFK nuostatai buvo įdiegti į nacionalinę sveikatos ir personalinio draudimo sistemas, neįgalių asmenų priežiūros, vyresnio amžiaus asmenų reabilitacijos, žmonių, turinčių protinę negalią, gyvenančių bendruomenėje savarankiškumo palaikymo, negalios po stichinių nelaimių prevencijos bei ligonių, sergančių astma, dėl oro taršos priežiūros programas. Japonijoje į vyresnio amžiaus žmonių negalios prevencijos ir ilgalaikės priežiūros programas buvo įtraukta ir TFK (5).

7 Dr. W. Westerbeek 2008 m. Neįgalumo ir darbingumo nustatymo tarnybos prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos (NDNT) organizuotoje tarptautinėje mokslinėje konferencijoje TFK nauja priemonė vertinant žmogaus galimybes, pristatė negalios vertinimą Olandijoje ir pažymėjo, kad Olandija ir Šveicarija nuo visų kitų šalių skiriasi negalios samprata. Šiose šalyse ji apibrėžiama kaip santykinis gebėjimo užsidirbti netekimas. Nuo 2002 m. Olandijos teisės aktai, susiję su negalios sritimi yra grindžiami TFK. Socialinio draudimo sistemoje plačiai naudojama TFK padeda labai kruopščiai įvertinti žmogaus, turinčio sveikatos sutrikimų, gebėjimą pačiam dirbti ir gauti atitinkamą darbo užmokestį. Dr. W. Westerbeek pažymėjo, kad gebėjimas išlikti darbo rinkoje ir pačiam gauti pajamas už atliktą darbą, vertinamas taikant procedūrą, kurioje dalyvauja dviejų sričių specialistai - draudimo gydytojas vertina funkcionavimo (negalių/veiklų) apribojimų pobūdį, mąstą ir sveikatos problemų kilmę (sutrikimus/funkcijas), o darbo ekspertas nustato, kokius darbus asmuo galėtų dirbti. Siekiant atlikti šią vertinimo procedūrą minėti specialistai naudoja standartinę priemonę - funkcinių gebėjimų sąrašą. Šį sąrašą sudaro apie 70 skirtingų funkcinių aspektų, apimančių 6 funkcines sritis (asmenines funkcijas, socialines funkcijas, prisitaikymą prie fizinės aplinkos, dinamišką judėjimą, statinius judesius, darbo valandas), kurias įvertinęs gydytojas gali apibūdinti asmens darbinius gebėjimus (13). Italijos negalios tinklas (angl. Disability Italian Network) yra registruota ne pelno siekianti organizacija, visiškai atsidavusi ir prisidedanti prie TFK sklaidos Italijoje, o taip pat palaikanti glaudžius ryšius su PSO bei su tarptautiniais ekspertais, dirbančiais vystant TFK ir su TFK susijusius nustatymo/įvertinimo įrankius. Šios organizacijos pagrindinis tikslas - TFK sklaida Italijoje. Italijos negalios tinklo patirtis rodo, kad netinkamas TFK klasifikacijos naudojimas priveda prie netinkamo sudėtingos TFK klasifikacijos taikymo, supaprastinimo ir neteisingo supratimo, ypač kai TFK laikoma vertinimo, o ne klasifikacijos priemone. TFK turėtų būti atidžiai nagrinėjama dėl jos naudojimo aspektų, tačiau ne tik dėl jų. TFK skatina gilų kultūrinį pokytį aptariant ir vertinant sveikatos ir negalumo sąvokas. 1. Medicininis požiūris keičiamas pabrėžiant negalumo biopsichosocialinio modelio svarbą; 2. Fizinius/protinius trūkumus išskirianti terminologija keičiama pabrėžiant terminologijos neutralumo svarbą; 3. Atkreipiamas dėmesys į aplinkos veiksnius, vertinant juos kaip kliūtis ar lengvinančias aplinkybes; 4. Visapusiškas požiūris į klasifikavimo modelį priešinamas vienpusiškam modeliui, o taip pat pabrėžiamas kūno ir proto lygiavertiškumas.

8 Norint suvokti visus šiuos aspektus, būtina kruopšti mokymo metodologija, kuri apjungia praktinius aspektus, o taip pat ir etines išvadas. Šie svarstymai tapo TFK mokymo parengimo pagrindu, o TFK mokymas tapo esminiu ir būtinu po to, kai jį 2001 m. patvirtino PSO, ir buvo toliau vystomas TFK klasifikacijos ekspertų Italijos negalios tinklo narių. Italijos negalios tinklo narių nuomone, diegiant TFK yra svarbu rengti mokomąją metodologinę medžiagą bei praktinius mokymus, aiškinančius, kaip tinkamai taikyti TFK ir parodyti jos poveikį bei naudą kasdieniniame gyvenime, o ypač daugiadisciplininėse komandose. Taigi Italijos negalios tinklas, bendradarbiaudamas su PSO ekspertais, parengė TFK praktinių mokymų programą sveikatos, darbo, reabilitacijos ir statistinės informacijos sektoriams. Ši organizacija įvardija tokius pagrindinius žingsnius organizuojant minėtus mokymus: 1. Žingsnis: Įvertintas mokymų poreikis Italijoje. Įvairių sričių specialistų profesinė patirtis yra skirtinga, pavyzdžiui darbo sektoriaus poreikiai gerokai skiriasi nuo statistikos, sveikatos, mokymo ar mokslinių tyrimų specialistų poreikių. Italijos negalios tinklo narių nuomone, skirtingoms grupėms gali reikėti skirtingos mokymo metodologijos ir organizuojant mokymus tai svarbu įvertinti. 2. Žingsnis: Atlikta kitų šalių TFK mokymų rengimo patirtis, atlikti tyrimai TFK srityje. Buvo detaliai išstudijuota mokymų metodologija, sukurta Amerikos psichologijos asociacijos (angl. American Psychological Association), bei įvadas į TFK, parengtas Kanados grupės. 3. Žingsnis: Glaudus bendradarbiavimas, nuolatinis konsultavimasis su PSO ekspertais dėl mokymų tobulinimo. M. Leonardi ir kt. pažymi, kad nuo tada, kai TFK išverstas į italų kalbą (2002 m.), TFK naudotojų bendruomenė išsiplėtė į daugelį naujų sektorių ir Italijos sričių. Italijos negalios tinklas paruošė TFK mokymo kursą, kuriame išdėstytas tinkamas ir tikslingas TFK naudojimas praktikoje. Daugelis sektorių rodo susidomėjimą, tačiau vienas pagrindinių projektų, labai svarbus TFK įgyvendinimui, buvo TFK priėmimas Italijos darbo ir socialinės gerovės ministerijoje tai žvalgomasis projektas TFK ir darbo politikos (angl. ICF and Labour Policies ). TFK ir darbo politikos projektas Italijos darbo ir socialinės gerovės ministro buvo pristatytas 2003 m. Romoje, Žmonių su negalia metų konferencijos uždarymo metu. Šio projekto tikslas į darbo sektorių įvesti sąvokinę TFK sistemą ir terminologiją. M. Leonardi ir kt. nuomone, tai labai aktualus projektas Italijai, nes pagrindinis jo uždavinys gydytojų, invalidumo nustatymo bei negalumo ir darbingumo nustatymo komisijoms pateikti standartinę metodologiją, kuria būtų galima apibrėžti žmogaus funkcinius lygius. Tokie suvienodinti apibrėžimai būtų naudojami tvarkant ir apdorojant prašymus ir pasiūlymus dėl darbo, kurie yra

9 pateikiami didelėje duomenų bazėje, kuri atitinka asmenų, ieškančių darbo, bendrovių ir gamyklų poreikius. Norint įgyvendinti minėto projekto tikslą, Italijos darbo ir socialinės gerovės ministerija pirmiausiai numatė mokomosios medžiagos paruošimą žvalgomajam TKF projektui darbo sektoriuje, kuris 2004 m. pradėtas įgyvendinti 3 jose Italijos provincijose, o vėliau išsiplėtė iki 25 provincijų. Anot M. Leonardi ir kt., visoje Italijoje vykdomi TFK mokymai padėjo plačiau ir išsamiau skleisti žinias apie TFK (13). Didelė patirtis TFK taikymo sveikatos ir socialinėje srityje yra sukaupta Vokietijoje. Nuo 2004 m. šioje šalyje socialinio kodo numeris, reabilitacijos poreikis ir žmonių, turinčių negalią dalyvumas grindžiamas TFK. TFK atlieka svarbų vaidmenį fizinės medicinos ir reabilitacijos srities studijose ir įtraukta į socialinės medicinos ir reabilitacijos studijų programas, o visos rekomendacijos ir metodiniai nurodymai reabilitacijoje pritaikomi pagal TFK. Prof. G. Stuki pranešime apie TFK taikymą išskiria 3 TFK diegimo lygius: mikro, mezo ir makro. Mikro lygis apima profesinės praktikos sektorių (angl. Professional Practice ), tai yra klinikinė (medicininė) praktika ir tyrimai, struktūriniai klinikiniai vertinimai bei asmens negalumo įvertinimo praktika. Mezo lygyje profesorius G. Stuki nurodo, kad TFK įdiegimas apima sveikatos, socialinių darbuotojų bei kitų specialistų švietimą ir mokymą. Mezo lygis taip pat apima paslaugų teikimo bei jų apmokėjimo sektorių (angl. Service Provision and Payment ) ir paskutinis lygmuo, pats svarbiausias iš trijų būtinų sudedamųjų komponentų, siekiant įdiegti TFK savo sistemoje - makro lygis. Makro lygis yra plačiausias, nes jis apima politikos formavimo bei programų rengimo sektorių aukščiausiuose šalies lygmenyse (angl. Policies and programs ) (10). 3. TFK diegimo prielaidos Lietuvoje Lietuvoje dar nėra įstatyminio pagrindo, kuriuo būtų reglamentuotas privalomas TFK taikymas. Nė vienas Lietuvos universitetas nerengia TFK taikymo specialistų, nėra plataus problemos aptarimo ir viešosios nuomonės analizių. ES rekomenduoja sukurti vertinimo centrus Lietuvoje su reikiamais instrumentais ir priemonėmis. Jų parinkimas, įdiegimas, priežiūra ir tobulinimas taptų įvairių specialistų funkcija (5; 1). Prof. A. Kriščiūnas ir kt. rekomenduoja Lietuvoje parengti TFK įdiegimo programą, kurioje turėtų būti įtraukta TFK klasifikacijos dėstymas aukštosiose mokyklose; socialinės apsaugos ir sveikatos apsaugos specialistų mokymai taikyti TFK klasifikaciją

10 praktikoje; duomenų rinkimo ir kaupimo, taikant TFK klasifikaciją, kompiuterinės programos parengimas; standartizuoto sveikatos būklės vertinimo, sergant dažniausiai negalumą sukeliančiomis ligomis, unifikuotų kriterijų parengimas; neįgaliųjų ir neįgaliųjų organizacijų dalyvavimas sprendžiant TFK diegimo į praktiką klausimus; sukauptų duomenų pagal TFK analizės sistemos sukūrimas ir rekomendacijų teikimas socialinės apsaugos ir sveikatos apsaugos organizatoriams (5). Išanalizavus Lietuvos mokslininkų (prof. A. Kriščiūno, J. Samėnienės, A. Keizerio ir kt.) pranešimų, konferencijų medžiagas, matyti, kad yra bandoma TFK atskirais atvejais taikyti ir klinikinėje medicinoje. Prof. A. Kriščiūnas ir kt. straipsnyje Tarptautinė funkcionavimo, negalumo ir sveikatos klasifikacija bei jos diegimo į praktiką patirtis, pažymi, kad 2008 m. atlikta TFK pritaikymo darbingumo lygiui ir profesinės reabilitacijos paslaugų poreikio nustatymo galimybių studija parodo, kad pagal TFK galima įvertinti ne tik neįgaliųjų veiklos ir dalyvumo sutrikimus, bet ir jų ryšį su išlikusiu darbingumu bei amžiumi. Straipsnyje minima, kad veiklos ir darbingumo įvertinimas pagal TFK atveria galimybes nustatyti specialiuosius poreikius ir planuoti profesinę reabilitaciją, taip pat šioje galimybių studijoje yra nurodoma, kad TFK pagalba galima spręsti sveikatos ir socialines problemas. Kiekviena valstybė, norėdama įdiegti TFK, visų pirma turi sukurti bendras, visiems priimtinas ir naudojamas gaires bei strategijas. Šių gairių ir strategijų pagrindu galime tikėtis sėkmingo ir efektyvaus tarpinstitucinio bendravimo ir bendradarbiavimo bei vieningų tikslų siekimo. Tikėtina, kad Lietuvoje įdiegus TFK metodų taikymą, ne tik nustatant asmens darbingumo ir neįgalumo lygį, profesinės reabilitacijos paslaugų ir bendruosius pirminius specialiuosius poreikius, gausime žymiai didesnę ekonominę bei socialinę naudą. Šiuo principu būtų pasiektas vienas iš svarbiausių Prof. G. Stuki nurodytų TFK diegimo lygis makro (politikos formavimo bei programų rengimo sektorius). 4. NDNT patirtis diegiant TFK elementus Lietuvoje iki 1991 m. veikė sovietinė trijų invalidumo grupių nustatymo sistema. Invalidumą nustatydavo medicininės darbingumo ekspertizės komisijos. Remiantis šia sistema, invalidumo priežastimi būdavo vien medicininiai veiksniai. Nuo 1991 m. lapkričio 28 d. šalyje buvo priimtas "Invalidų socialinės integracijos įstatymas, kuris numatė, jog vaikams iki 16 m. invalidumą nustato vaikų gydymo įstaigų gydytojų konsultacinės komisijos, o asmenims nuo 16 m. - valstybinės medicininės socialinės ekspertizės komisijos. Nuo 2005 m. liepos 1 d. pakeitus minėtą įstatymą, atsisakyta invalidumo sąvokos, vietoj invalidumo grupių atsirado neįgalumo ir darbingumo lygiai, NDNT vaikams iki

11 18 m. nustato neįgalumo lygį, asmenims nuo 18 m. iki senatvės pensijos amžiaus - darbingumo lygį, profesinės reabilitacijos paslaugų poreikį bei priima sprendimus dėl bendro pirminio specialiųjų poreikių nustatymo asmenims, neatsižvelgiant į jų amžių, neįgalumo ar darbingumo lygį. Siekiant tobulinti neįgalumo, darbingumo lygių ir specialiųjų poreikių nustatymo sistemą, 2008 m. 2011 m. NDNT įgyvendino projektą,,ndnt teikiamų paslaugų kokybės tobulinimas. Projekto metu buvo parengti minėtas procedūras reglamentuojančių teisės aktų projektai, kurie numatė ne tik vaikų neįgalumo, bet ir darbingumo netekimo bei specialiųjų poreikių nustatymo visoms amžiaus grupėms pertvarką, t.y. į nustatymo procesą integruoti TFK elementus, vertinimui pasitelkiant biopsichosocialinį modelį. 4.1. Neįgalumo lygio vertinimas Lietuvoje nuo 2005 m. liepos 1 d. iki 2012 m. birželio 1 d. vaikų (iki 18 m.) neįgalumo lygio nustatymo sistemos modelis buvo medicininis. Neįgalumo lygis (sunkus, vidutinis ir lengvas) buvo nustatomas remiantis tik ligos, susirgimo, sužalojimo diagnoze, o nuo 2012 m. birželio 1 d. įdiegtas naujas neįgalumo lygio vertinimo modelis, kurio koncepcinis pagrindas 2007 m. PSO reglamentuota klasifikacija (Tarptautinė funkcionavimo, neįgalumo ir sveikatos klasifikacija vaikams ir jaunimui) (ICF-CY). Atnaujinti neįgalumo lygio nustatymo kriterijai suskirstyti į 8 skyrius, iki 2012 m. reglamentuota buvo 13 skyrių. Siekiant, kad naujieji 8 skyriai būtų aiškūs ir suprantami gydytojams kartu su TLK-10-AM taikomas ir TFK variantas, t.y. neįgalumo lygio nustatymo kriterijai išdėstyti atitinkamai pagal TFK pirmo lygmens kūno funkcijų klasifikacijos skyrius, tačiau įvardinant juos kaip organų sistemų ligas ir patologines būkles nurodant TFK atitikmenį. Nustatant neįgalumo lygį, vertinama ne tik vaiko sveikata (medicininiai kriterijai), bet ir gebėjimas dalyvauti kasdieniniame fiziniame, socialiniame bei ugdomajame gyvenime, atsižvelgiant į jo amžiaus grupę. Išskiriamos 3 vaikų amžiaus grupės: 4-6 metų, 7 13 metų ir 14 18 metų, atsižvelgiant į vaiko raidą tam tikrame tarpsnyje buvo parengti klausimai, kurių atsakymai leidžia NDNT specialistams įvertinti vaiko veiklą ir dalyvumą. Vaikams iki 4 metų klausimynas nėra pildomas. Klausimyne išskiriamos pagrindinės vaiko veiklos ir dalyvumo kryptys pagal TFK: pažinimas; bendros užduotys ir reikalavimai; bendravimas; mobilumas; savarankiškumas; buitis; tarpasmeniniai santykiai ir sąveikos; pagrindinės gyvenimo sritys; bendruomenė, socialinis ir pilietinis gyvenimas. Vaikams nuo 4 iki 6 metų užduodami 28 klausimai, vaikams nuo 7 iki 13 metų 30 klausimų ir vaikams nuo 14 iki 18 metų 27 klausimai, asmens balų suma atitinkamai paverčiama į koeficientą. Atsakius į klausimyno

12 klausimus bus išsiaiškinta kokia veikla vaikui kėlė rūpesčių per paskutinį mėnesį (30dienų), ar jis turėjo visiškus sunkumus (beveik visada) 4 balai (pagal TFK 96-100 proc. sunkumų), ar turėjo didelių sunkumų (dažnai) 3 balai (TFK 50-95 proc. sunkumų), turėjo vidutinių sunkumų (kartais) 2 balai (TFK 25-49 proc. sunkumų), turėjo nedidelių sunkumų (beveik niekada) 1 balas (TFK 5-24 proc. sunkumų) ar išvis veikla nekėlė rūpesčių, todėl asmuo jokių sunkumų neturėjo (niekada) 0 balų (TFK 0-4 proc. sunkumų). Į naują neįgalumo lygio vertinimo sistemą įtraukiami ne tik NDNT darbuotojai, atliekantys vertinimus, asmens sveikatos priežiūros įstaigos vaiką gydantis gydytojas, bet ir vaiko tėvai, pedagoginės psichologinės tarnybos ar švietimo pagalbos tarnybos specialistai. NDNT darbuotojai, kaip jau minėta anksčiau, įvertindami socialinį būties aspektą asmenims, nuo 4 iki 18 metų, pildo Asmens veiklos ir gebėjimo dalyvauti klausimynus. Į klausimus gali atsakyti asmuo (vaikas) ir (ar) asmens tėvai (įtėviai), globėjai ar rūpintojai. Specialiųjų ugdymosi poreikių pedagoginiu, psichologiniu, medicininiu ir socialiniu pedagoginiu aspektu įvertina pedagoginės psichologinės ar švietimo pagalbos tarnybos ir atitinkamas išvadas pateikia NDNT. Naujo neįgalumo lygio vertinimo modelio įdiegimas suteikė galimybę neįgalumo nustatymo procedūras atlikti objektyviau, įvertinant ne tik vaikų medicininius kriterijus, bet ir specialiuosius ugdymosi poreikius bei gebėjimus dalyvauti kasdieniniame fiziniame, socialiniame bei ugdomajame gyvenime, atsižvelgiant į vaikų amžiaus grupes. 4.2. Darbingumo lygio vertinimas Darbingumo lygis jau nuo 2005 m. liepos 1 d. įsigaliojus naujai asmens negalios vertinimo sistemai yra nustatomas kompleksiškai vertinant ne tik asmens medicininius (sveikatos būklė), bet ir funkcinius (valandų, kurias asmuo gali dirbti, skaičius), profesinius ir kitus kriterijus (išsilavinimą, profesinę kvalifikaciją, darbo patirtį ir darbinius įgūdžius, amžių ir fizinės, darbinės ir informacinės aplinkos pritaikymo būtinumą), turinčius įtakos asmens darbingumui. Didelis dėmesys į asmens dalyvumą ir veiklos suvaržymus, kylančius dėl asmens negalios, bus atkreiptas nuo 2014 m. liepos 1 d., kadangi nustatant darbingumo lygį bus pradėtas pildyti Asmens veiklos ir gebėjimo dalyvauti klausimynas (toliau klausimynas). Pirmoje klausimyno dalyje bus vertinama asmens profesinė, darbinė veikla bei aplinkos prieinamumas, antroje - asmens veikla ir gebėjimas dalyvauti. Šio TFK pagrindu sudaryto klausimyno įtraukimas į asmens vertinimą užtikrins jo kompleksiškumą - asmens darbingumo lygis atspindės ne tik asmens sveikatos būklę, bet ir jos poveikį vykdomai kasdienei veiklai, jo savarankiškumui ir asmens gebėjimui palaikyti socialinius ryšius. Pildant klausimyno antrąją dalį Veikla ir gebėjimas dalyvauti bus vertinamos penkios pagrindinės asmens veiklos: mobilumas,

13 pažinimas, bendravimas, savipriežiūra, kasdienė veikla. Bus siekiama išsiaiškinti ar asmuo pats savarankiškai gali atlikti atitinkamą veiklą ar veiklai atlikti yra reikalingos pagalbinės priemonės ir ar veiklos atlikimui yra reikalinga kito asmens pagalba. NDNT darbuotojai vertindami asmens savarankiškumą, pagal parengtą klausimyno pildymo metodinę rekomendaciją, parinks atitinkamą balą, kuris konkrečiai nurodys asmens veiklą ir gebėjimą dalyvauti. Atsakius į klausimyno klausimus bus išsiaiškinta kokia veikla asmeniui kėlė rūpesčių per paskutinį mėnesį (30dienų), ar asmuo turėjo visiškus sunkumus (beveik visada/visada) 4 balai (pagal TFK 96-100 proc. sunkumų), ar turėjo didelių sunkumų (dažnai) 3 balai (TFK 50-95 proc. sunkumų), turėjo vidutinių sunkumų (kartais) 2 balai (TFK 25-49 proc. sunkumų), turėjo nedidelių sunkumų ( beveik niekada) 1 balas (TFK 5-24 proc. sunkumų) ar išvis veikla nekėlė rūpesčių, todėl asmuo jokių sunkumų neturėjo (niekada) 0 balų (TFK 0-4 proc. sunkumų). Atsakyto ir susumuoto klausimyno balų suma atitinkamai bus paverčiama į koeficientą, kuris bus padaugintas ir asmens bazinio darbingumo ir tokiu būdu bus įvertintas asmens darbingumo lygis. Asmenims, kurių bazinis darbingumas yra nuo 0 iki 15 proc. ir asmenys, kurie yra besimokantys, bet ne ilgiau, kaip iki 26 metų, klausimynas bus nevertinamas, tačiau jei pats asmuo pageidaus, jam bus įvertinta jo veikla ir gebėjimas dalyvauti atitinkamai užpildžius klausimyną. Į klausimus atsakyti turi pats asmuo, tačiau kai dėl sveikatos būklės atsakyti negalės, atsakys asmens atstovas., Atsakius į klausimus asmuo ar jo atstovas turės po klausimynu save identifikuoti ir patvirtinti parašu, kad atsakymai apie veiklą ir dalyvumą buvo pateikti jo ir yra teisingi. Lietuvai darbingumo lygio nustatymo srityje TFK taikymas naujovė, todėl darbingumo lygio vertinime pradėta nuo atskirų klasifikacijos elementų taikymo, remtasi pačia klasifikacija kaip tarptautiniu mastu pripažintu instrumentu, ieškant atskaitos taškų kriterijų išdėstyme ir įvertinime. Įsigaliosiančių darbingumo lygio vertinimo pakeitimų dėka, nuo 2014 m. liepos 1 d. vertinant asmens darbingumo lygį bus užtikrintas didesnis dėmesys asmens socialiniam faktoriui, lemiančiam objektyvesnes kompleksinio asmens vertinimo procedūras, kurių metu vertinant asmens darbingumo lygį, bus atsižvelgiama ne tik į asmens sveikatos būklę, bet ir gebėjimą būti savarankiškam kasdienėje veikloje. 4.3. Specialiųjų poreikių vertinimas Siekiant tobulinti specialiųjų poreikių nustatymo tvarką, Lietuvos Respublikos socialinės pasaugos ir darbo ministerijos iniciatyva 2012 m. buvo sudaryta darbo grupė, kuri parengė TFK elementais paremtą Asmens funkcionavimo lygmens (AFL) nustatymo tvarkos ir

14 kriterijų aprašo projektą. Siūlomas asmens funkcionavimo lygmens nustatymo modelis iš esmės pakeistų šiuo metu veikiančią bendrųjų pirminių specialiųjų poreikių nustatymo sistemą. Vadovaujantis Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro ir Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2005 m. gegužės 4 d. įsakymu Nr. A1-120/V-346 Dėl specialiųjų nuolatinės slaugos, nuolatinės priežiūros (pagalbos), lengvojo automobilio įsigijimo ir jo techninio pritaikymo išlaidų kompensacijos ir transporto išlaidų kompensacijos poreikių nustatymo kriterijų sąrašo, tvarkos aprašo ir pažymų formų patvirtinimo pagrindiniai kriterijai, kuriems esant asmeniui nustatomi specialieji poreikiai, atitinkama asmens sveikatos būklė. Siūlomas asmens funkcionavimo lygmens nustatymas sudėtinis procesas, apimantis kompleksišką asmens veiklos ir dalyvumo suvaržymo, atsiradusio dėl sveikatos ir su sveikata susijusios būklių bei nepalankių aplinkos veiksnių, masto įvertinimą. Taigi, naujasis specialiųjų poreikių nustatymo modelis grįstas TFK nuostatomis nustatant asmeniui reikalingos slaugos ir pagalbos (priežiūros) apimtį, šalia asmens sveikatos būklės būtų įtraukiama ir tokių asmens savarankiškumą apibūdinančių veiksnių, kaip asmens funkcionavimo kasdieniame gyvenime (judamumo, mitybos, asmens higienos, socialinius santykių) bei jo mąstymo, suvokimo gebėjimų, elgesio sutrikimų, vertinimas. Pastarųjų veiksnių vertinimas būtų atliekamas pildant Gyvybinės veiklos ir savarankiškumo įvertinimo klausimyną. Svarbus naujo specialiųjų poreikių vertinimo modelio aspektas multidiscipliniškumas. Planuojama, kad asmens vertinime turėtų dalyvauti ne tik NDNT darbuotojai, bet ir gyvenamosios vietos savivaldybės socialiniai darbuotojai, kuriems būtų patikėtas asmens Gyvybinės veiklos ir savarankiškumo įvertinimo klausimyno pildymas. Naujo specialiųjų poreikių nustatymo modelio AFL, pagrįsto TFK elementais, įvedimas leis tiksliau ir objektyviau įvertinti ne tik asmens sveikatos būklę, bet asmens socialinį ir fizinį savarankiškumą. Siekiant įvertinti AFL nustatymą reglamentuojančio teisės akto projekto veiksmingumą, 2013 m. bendradarbiaujant su savivaldybėmis NDNT organizavo ir vykdė praktinį jo išbandymą. Pilotiniame tyrime dalyvavo 891 asmuo, kuriam 2012 m. ir 2013 m. NDNT buvo nustatyti bendrieji pirminiai specialieji poreikiai (specialusis nuolatinės slaugos, specialusis nuolatinės priežiūros (pagalbos) arba specialusis transporto išlaidų kompensacijos poreikis). AFL pilotinius vertinimus atliko 27 NDNT teritorinių skyrių (toliau - TS) vertintojai ir 6 savivaldybių socialinių paslaugų institucijų (Ukmergės, Elektrėnų, Alytaus r., Alytaus m., Biržų ir Utenos r.) darbuotojai. Minėtų savivaldybių socialinių paslaugų institucijų socialiniai darbuotojai atliko Gyvybinės veiklos ir savarankiškumo įvertinimo klausimyno pilotinius testavimus asmenims, kuriems NDNT 2012 m. nustatė bendruosius pirminius specialiuosius poreikius, o NDNT

15 teritorinių skyrių vertintojai baigė vertinimą pagal siūlomą Asmens funkcionavimo lygmens vertinimo tvarką ir nustatė asmens funkcionavimo lygmenį. Atlikus pilotinį tyrimą nustatyta, kad AFL pilotinių vertinimų rezultatai tikslesni, kai NDNT teritoriniai skyriai AFL vertino naudojantis savivaldybių įstaigų socialinių darbuotojų pilotinio tyrimo metu gautais Gyvybinės veiklos ir savarankiškumo įvertinimo klausimynų rezultatais. Buvo pastebėta, kad savivaldybių įstaigų socialiniai darbuotojai asmenis gali vertinti objektyviau ir tiksliau, kadangi, turi galimybę stebėti asmenį jo esamoje įprastinėje aplinkoje, o ne trumpos apžiūros NDNT metu. Priėmus siūlomą asmens specialiųjų poreikių nustatymo modelį, į asmens vertinimą būtų įtraukiama platesnis specialistų ratas ne tik asmens gydytojas ir NDNT, tačiau ir socialinis darbuotojas. Tokiu būdu būtų užtikrintas multidiscipliniškumo principas. Siekiant vienodinti Gyvybinės veiklos ir savarankiškumo įvertinimo klausimyno pildymo praktiką, atlikus pilotinį tyrimą, rekomenduota organizuoti NDNT specialistų ir savivaldybių įstaigų socialinių darbuotojų mokymus AFL nustatymo bei Gyvybinės veiklos ir savarankiškumo įvertinimo klausimyno pildymo klausimais. Siekiant Lietuvoje įgyvendinti Prof. G. Stuki minėtą mezo lygį, kuris apima paslaugų teikimo bei jų apmokėjimo sektorių, pagrindinis dėmesys turėtų būti sutelktas į NDNT funkcijų įgyvendinimo principus. Pagrindinės funkcijos yra kuo tiksliau ir objektyviau nustatyti asmens darbingumą ar neįgalumą, profesinės reabilitacijos paslaugų poreikį ir bendruosius pirminius specialiuosius poreikius. Turint objektyvius, tiesiogiai kiekvienai žmogaus funkcijai ar veiklai įvertinti pritaikytus metodus, NDNT darbuotojams būtų galima labiau atsižvelgti į asmens fizines galimybes, gebėjimus taikyti profesinius įgūdžius arba galimybes juos tobulinti bei įgyti naujų, t.y. atsižvelgti į sveikatos būklės ir aplinkos komponentus. TFK naudojimas ir įdiegimas į asmens sveikatos būklės vertinimo sistemą yra labai svarbus, nes tai iš esmės apibrėš asmens būklę, o ne tik ligą, kaip yra dabar pagal TLK-10-AM (11).

16 Išvados 1. NDNT veikloje atskiri TFK elementai nuo 2012 m. birželio 1 d. jau yra taikomi atliekant neįgalumo lygio nustatymą ir nuo 2014 m. liepos 1 d. bus pradėti taikyti nustatant darbingumo lygį. Vertinimai grindžiami ne tik asmens sveikatos būklės, bet ir asmens gebėjimų bei kitų socialinių faktorių vertinimu. 2. Plėtojant TFK diegimą į negalios nustatymo procedūras, būtina pradėti taikyti ją nacionaliniu lygiu, t.y. sukurti bendrą ir vieningą TFK taikymo strategiją. 3. Atsižvelgiant į tai, kad TFK praktinis naudojimas būtų vienodai suprantamas ir taikomas visų sričių specialistams Lietuvoje, yra būtina sukurti bendras TFK mokymo programas ir kodavimo rekomendacijas pagal TFK aukštosioms mokykloms bei specialistams, dirbantiems švietimo, socialinės ir sveikatos apsaugos srityse.

17 Literatūros sąrašas 1. Andrijauskaitė D. Apie ligų identifikavimo klasifikaciją. http://www.sveiki.eu/content/view/526/9/lang,lithuanian [žiūrėta 2014-03-13]. 2. Bagdonas A. TFK Lietuvoje: tiesioginės ir netiesioginės įtakos neįgalumo sampratai ir praktikai: tarptautinės mokslinės konferencijos medžiaga. VU Specialiosios psichologijos laboratorija Vilnius, 2009. 3. ICF Core Sets for Vocational Rehabilitation. http://icf-research-branch.org/icfcore-sets-projects-sp-1641024398/diverse-situations/icf-core-sets-for-vocational-rehabilitation [žiūrėta 2014-01-22]. 4. Imrie R. Demystifying disability: a review of the International Classification of Functioning, Disability and Health // Sociology of Health & Illness, 2004, Nr. 3, p 287-305. - ISSN 0141-9889. 5. Kriščiūnas A. ir kt. Tarptautinė funkcionavimo, negalumo ir sveikatos klasifikacija bei jos diegimo į praktiką patirtis//medicina Kaunas, 2010, Nr.46. 6. Leonardi M. Training on the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF): the ICF-DIN Basic and the ICF-DIN Advanced Course developed by the Disability Italian Network // J Headache Pain, 2005, p. 159-164. 7. Ptyushkin P. et al. The International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) in vocational rehabilitation and disability assessment in Slovenia: state of law and users perspective // Disability and Rehabilitation, 2011, vol. 33, No. 2, p. 130-136. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20518621[žiūrėta 2014-02-12]. 8. Saltychev M. et al. Vocational Rehabilitation Evaluation and the International Classification of Functioning, Disability, and Health (ICF) // J Occup Rehabil, 2013 no. 23 p. 106 114. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23007450 [žiūrėta 2014-02-12]. 9. Stuki G. Dabartinė padėtis įgyvendinant tarptautinę funkcionavimo negalumo ir sveikatos klasifikaciją (TFK) fizinėje ir reabilitacinėje medicinoje: tarptautinės mokslinės konferencijos medžiaga. Vilnius, 2009. 10. Stuki G. Implementation of the ICF: tarptautinės mokslinės konferencijos medžiaga. Vilnius, 2008. 11. Tarptautinė statistinė ligų ir sveikatos problemų klasifikacija TLK-10-AM. (International Classification of Diseases, ICD-10.) - Ženeva: PSO, 2003. 12. TFK. Tarptautinė funkcionavimo, negalumo ir sveikatos klasifikacija. - Vilnius: VU Specialiosios psichologijos laboratorija, 2001. 312 p. ISBN 9986-9357-9-2. 13. Westerbeek W. Negalios vertinimas Olandijoje: tarptautinės mokslinės konferencijos medžiaga. Vilnius, 2009, p. 3-5. - ISBN 978-9955-20-462-6.