VILNIAUS UNIVERSITETAS

Transcription

1 VILNIAUS UNIVERSITETAS PATVIRTINTA: Medicinos fakulteto tarybos posėdyje 2005 m. lapkričio mėn. 8 d. protokolo Nr. 3(503) Vilniaus universiteto Senato komisijos posėdyje 2005 m. lapkričio mėn. 10 d. protokolo Nr. SK DIETOLOGIJOS REZIDENTŪROS STUDIJŲ PROGRAMA Vilniaus universiteto rektorius... akad. B.Juodka (parašas) A. V. Rezidentūros programos rengimo vadovas... prof. A.Irnius (parašas) Vilnius, 2005 m. spalis

2 Rezidentūros studijų programos duomenys Rezidentūros studijų programa Dietologija Studijų programos šaka (specializacija) - Studijų sritis Biomedicinos mokslai Studijų kryptis Medicina Studijų rūšis Rezidentūros Studijų trukmė (metais) 3 Programos apimtis kreditais 132 Būtina stojančiojo kvalifikacija Medicinos gydytojas Suteikiama profesinė kvalifikacija Gydytojas dietologas Programos rengimo grupė Eil Nr. Pedagoginis vardas (mokslo laipsnis), vardas, pavardė 1. Prof., habil.med.dr. Algimantas Irnius Pareigos Gastroenterologijos, nefrologijos, urologijos ir abdominalinės chirurgijos klinikos profesorius 2. Edita Gavelienė Gastroenterologijos, nefrologijos, urologijos ir abdominalinės chirurgijos klinikos, asistentė 3. Med.m.dr. Laisvutė Petkevičienė VUL Santariškių klinikos Centro filialo, gydytoja dietologė Telefonas (darbo ir mobilusis) d.t Elektroninis paštas algimantas.irnius@santa.lt editagav@mail.lt Laisvute.Petkeviciene@santa.lt 2

3 TURINYS: 1 Tituliniai puslapiai Titulinis puslapis Antrasis titulinis puslapis 2 2 Nutarimas dėl rezidentūros studijų programos teikimo (patvirtinimo) 4 3 Programos paskirtis ir tikslai Programos sandara ir turinys Studijų vykdymas 9 6 Rezidentūros koordinatoriai, rezidentų vadovai 10 7 Programos aprūpinimas 10 8 Išoriniai ryšiai 11 9 Vidinis studijų kokybės užtikrinimas Numatomas rezidentų skaičius ir jų kvalifikacija 12 PRIEDAI: P1. Privalomųjų ir pasirenkamųjų studijų dalykų (modulių) programos P2. Numatomų rezidentūros koordinatorių, rezidentų vadovų sąrašai 85 P3. Rezidentūros koordinatorių, rezidentų vadovų mokslinės ir pedagoginės veiklos aprašai P4. Rezidentūros bazių vertinimo ir atrankos tvarka P5. Kiti priedai

4 2. Nutarimas dėl rezidentūros studijų programos teikimo (patvirtinimo) 4

5 5

6 3. Programos paskirtis ir tikslai Programos tikslas paruošti gydytoją dietologą. Karjeros galimybės dirbti gydytoju dietologu Lietuvos ir užsienio sveikatos priežiūros įstaigose. Asmenų, sergančiųjų įvairiomis ligomis, dietinis gydymas užima svarbią vietą kitų gydymo metodų tarpe. Dietos pritaikymas priklausomai nuo maisto medžiagų trūkumo ar pertekliaus bei individualios dietos sudaro dietologo darbo pagrindą. Šiuolaikinė visuomenė yra gausiai aprūpinama visapusiška informacija apie maitinimąsi ir gydymą maistu. Tačiau dalis tos informacijos yra klaidinanti, nepagrįsta moksliniais tyrimais. Dietologo vienas iš darbo uždavinių yra skleisti tyrimais pagrįstą informaciją apie racionalią mitybą ir maisto taikymą ligų gydymui. Klinikinėje praktikoje dietologas privalo išsiaiškinti konkretaus paciento ligos patogenezę ir klinikinius požymius. Įvertinęs visumą duomenų, dietologas paskiria dietinį gydymą, atitinkantį organizmo poreikius. Siekiant paruošti rezidentą minėtiems tikslams pasiekti, rezidentas dietologas privalo įsisavinti šią rezidentūros studijų programą. Gydytojas dietologas privalo žinoti žmogaus morfologiją, fiziologiją, patologiją, įvairaus amžiaus žmonių organizmo ypatumus, sveiko ir sergančio organizmo maistinių medžiagų poreikius, veiksnius įtakojančius maistinių medžiagų poreikius, dietų standartus, jų modifikacijas, maistinių medžiagų poveikio morfologinius, fiziologinius ir biocheminius mechanizmus sveikam ir sergančiam organizmui, maisto produktų charakteristikas, makro/mikronutrientų šaltinius, maisto ženklinimą. Gydytojas dietologas rezidentūros metu privalo išmokti įvertinti asmens mitybos būklė (įmitimą), apskaičiuoti asmens maistinių medžiagų bei energijos poreikius pagal fiziologinius, patofiziologinius pokyčius, vertinti laboratorinių tyrimų duomenis, parengti asmens tinkamo maitinimosi, dietinio gydymo planą, paskirti tinkamą dietinį gydymą, parinkti maitinimosi būdą, degustuoti, parengti kasdieninius, planinius ir individualius valgiaraščius, paskirti dirbtinį (parenterinį ir eterinį) maitinimą, parinkti tinkamus eterinius mišinius bei parenterinius tirpalus, įvesti zondą maitinimui, prižiūrėti parenteriniam maitinimui naudojamus kateterius, naudotis kita enteriniam bei parenteriniam maitinimui skirta įranga. Mokymosi proceso metu gydytojas rezidentas privalo mokėti analizuoti ir praktiškai taikyti naujausius literatūroje skelbiamus ligų diagnostikos ir gydymo metodus (savarankiška 6

7 medicininės literatūros analizė). Rezidentūros metu gydytojas-rezidentas privalo įsisavinti pagrindinius mokslinio tiriamojo darbo principus ir paruošti keletą publikacijų recenzuojamuose Lietuvos medicininiuose žurnaluose. Rezidentas privalo dalyvauti mokymo procese, vadovaujant studentų medikų praktiniam darbui. Dokumentai, kurių pagrindu ruošiama gastroenterologijos rezidentūros studijų programa: 1. LR Sveikatos apsaugos ministro įsakymu Dėl medicinos praktikos profesinių kvalifikacijų rūšių sąrašo patvirtinimo V LR Aukštojo mokslo įstatymas 3. LR Medicinos praktikos įstatymas, , Nr. IX LR Vyriausybės nutarimas, Nr Dėl gydytojų rengimo 5. LR Švietimo ir mokslo ministro ir LR Sveikatos apsaugos ministro įsakymas Nr. ISAK-480/V-210 Minimalūs gydytojo rengimo reikalavimai 6. LR Švietimo ir mokslo ministro ir LR Sveikatos apsaugos ministro įsakymas Nr. ISAK-969/V priedas Medicinos rezidentūrų, odontologijos rezidentūrų bei veterinarinės medicinos rezidentūrų studijų programų reikalavimai 7. LR Švietimo ir mokslo ministro įsakymas Nr. ISAK-1310 Dėl medicinos rezidentūros, odontologijos rezidentūros bei veterinarinės medicinos rezidentūros studijų programų vertinimo ir registravimo 8. VU Medicinos ir odontologijos rezidentūros reglamentas, Europos Tarybos direktyva dėl gydytojų laimės renkantis darbą ir jų diplomų, sertifikatų ir kitų oficialių kvalifikacijos pažymėjimų abipusio pripažinimo 93/16/EEC 10. Europos Parlamento direktyva 2001/19/EC 4. Programos sandara ir turinys 7

8 Mokymui skiriamų ciklų ir kreditų santykis užtikrina, kad rezidentas racionaliausiu būdu įgis šioje programoje numatytas žinias ir gebėjimus. Pirmųjų metų mokymosi metu (bendroji terapija) numatyta programa, kurios metu rezidentas įgyja svarbiausių vidaus ligų disciplinų bei radiologinės diagnostikos žinias, kurios leistų diagnozuoti diferencijuoti ir gydyti dažniausiai pasitaikančias vidaus ligas. Tokios žinios gydytojui rezidentui būtinos dirbant tiek su ambulatoriniais, tiek su stacionarizuotais pacientais bei budint įvairiuose gydymo įstaigos skyriuose. Rezidentas ypatingą dėmesį privalo skirti neatidėliotinos ir būtinosios pagalbos metodų įsisavinimui. Antrųjų ir trečiųjų rezidentūros studijų metų (dietologijos) programos užtikrina žinių ir praktinių gebėjimų vykdymą. Teorinės ir praktinės žinios gilinamos mokymo ciklų metu, teoriškai ir praktiškai mokantis dietologijos pagrindų bei dietinio gydymo metodų. Dietologijos rezidentūros programa (132 kreditai) Rezidentūros Ciklo pavadinimas Trukmė Kreditų Vieta metai skaičius I metai Klinikinė kardiologija 1 mėn. 4 Vilniaus universiteto Gastroenterologija 2 mėn. 8 ligoninė Santariškių Endokrinologija 2 mėn. 8 klinikos Nefrologija 1 mėn. 4 Klinikinė hematologija 1 mėn. 4 Pediatrija 1 mėn. 4 Vidaus ligų diferencinė 1 mėn. 4 diagnostika Onkologija 1 mėn. 4 Bendroji reanimacija ir intensyvi terapija 1 mėn. 4 Iš viso: 44 II metai Maistinės medžiagos. 12 sav. 12 Vilniaus universiteto Energijos ir maistinių ligoninė Santariškių medžiagų poreikių apskaičiavimas klinikos Mitybos higiena.maisto 15 sav. 15 sauga. Dietinio gydymo organizavimo tvarka Mitybos fiziologija. 10 sav. 10 Gastrointestininio trakto reikšmė įmitimui. Mitybos nepakankamumas. Įmitimo vertinimas Maisto produktai. Dietinis maistas. Etninių bei religinių grupių maitinimosi ypatumai 7 sav. 7 Iš viso: 44 III metai Klinikinė kardiologija. 2 sav. 2 Vilniaus universiteto Dietinis gydymas ligoninė Santariškių Gastroenterologija. Dietinis gydymas 8 sav 8 klinikos 8

9 Endokrinologija. Dietinis 7 sav. 7 gydymas Nefrologija. Dietinis 2 sav. 2 gydymas Hematologija. Dietinis 2 sav. 2 gydymas Pediatrija. Dietinis gydymas 3 sav. 3 Vidaus ligų diferencinė 6 sav. 6 diagnostika. Dietinis gydymas Onkologija. Dietinis 3 sav. 3 gydymas Bendroji reanimacija ir 4 sav 4 intensyvi terapija. Dietinis gydymas Psichiatrija. 3 sav. 3 Neurologija. Dietinis 2 sav. 2 gydymas Akušerija. 2 sav. 2 Iš viso: 44 Ciklams skiriamų kreditų santykis užtikrina, kad rezidentas racionaliausiu būdu įgis šioje programoje numatytas žinias ir gebėjimus. 5. Studijų vykdymas Ši studijų programa garantuoja, kad rezidentai įgys būtinų žinių ir gebėjimų. 9

10 Programa vykdoma dviem etapais: 1. I metai. Bendroji terapija. 2. II - III metai. Dietologija. Studijuojant bendrąją terapiją įsisavinami gretutinių specialybių pagrindai, reanimacijos, skubios pagalbos ir medicininės dokumentacijos tvarkymo teorinės žinios ir gebėjimai. Dietologijos rezidentūra užbaigiama mokslinio darbo apgynimu ir baigiamuoju egzaminu. Pagrindiniai reikalavimai baigiamajam egzaminui yra įvairių organų sistemų ligų dietinio gydymo žinios bei įgyti praktiniai gebėjimai, dietinio gydymo paskyrimo indikacijos, raciono sudarymas, maisto paruošimo technologinių procesų kontrolė. Rezidento žinios vertinamos nuolat, seminarų metu, dirbant su studentais medikais, aptariant konkrečius ligos atvejus, ruošiant praktines ar mokslines publikacijas. Kiekvieno ciklo studijos baigiamos rezidento darbinių žinių bei gebėjimų vertinimu. Žinios ir gebėjimai vertinami pažymiu dešimties balų vertinimo sistema. Baigiamieji egzaminai: - egzaminų komisija sudaroma ir tvirtinama VU Rektoriaus įsakymu; - komisiją sudaro VU MF Gastroenterologijos, nefrologijos, urologijos ir pilvo chirurgijos klinikos pedagoginis personalas (rezidentūros vadovas, Gastroenterologijos centro vadovas, kiti paskirti pedagogai), LR Sveikatos apsaugos ministerijos atstovas (ministerijos specialistas-konsultantas), dekanato atstovas; - egzaminavimo tvarka vertinamos teorinės (egzaminų bilietuose yra du teoriniai klausimai) ir praktinės (klinikinė situacija) rezidento žinios; - žinios ir gebėjimai vertinami pažymiu dešimties balų vertinimo sistema. Baigus rezidentūrą išduodamas profesinės kvalifikacijos pažymėjimas, kuris suteikia teisę gauti gydytojo dietologo licenciją. 6. Rezidentūros koordinatoriai, rezidentų vadovai Numatomas rezidentų vadovų ir rezidentų koordinatorių sąrašas: 10

11 Pedagoginis ir mokslinis personalas 1. Prof., habil.med.dr. Algimantas Irnius 2. Med.m.dr. Laisvutė Petkevičienė 3. dr. Edita Gavelienė Pedagoginis ir mokslinis personalas klinikoje komplektuojamas konkurso būdu. Rezidentūros vadovais gali būti tokie klinikos darbuotojai turintys 5 metų dietologo ar gastroenterologo darbo stažą. Rezidentų vadovai parenkami svarstant kandidatūras Gastroenterologijos, nefrologijos, urologijos ir pilvo chirurgijos klinikos posėdžio metu. Pretendentas į rezidentūros vadovus pateikia tokius dokumentus prašymą, gyvenimo aprašymą ir pažymą iš darbovietės apie užimamą etatinį krūvį. Rezidentūros vadovo paskyrimas dokumentuojamas klinikos posėdžio protokole. Rezidentūros bazių sąrašas. 7. Programos aprūpinimas Rezidentų mokymas vykdomas VU ligoninėje Santariškių klinikos. Rektoriaus įsakymu yra sudaryta: 1. rezidentūros bazių įvertinimo anketa; 2. rezidentūros bazių vertinimo atrankos komisija; 3. komisijos darbo reglamentas; 4. akredituotos rezidentūros bazės; (4 priedas. Rezidentūros bazių vertinimo ir atrankos komisijos darbo reglamentas, Rezidentūros bazių vertinimo ir atrankos komisijos posėdžio protokolas, Dėl rezidentūros bazių, Dėl komisijos darbo reglamento, Dėl komisijos, Rezidentūros bazės vertinimo anketa ) Įranga teorinėms studijoms ir praktikai: 1. dvi auditorijos; 2. rezidentų kambarys; 3. dvi multimedia sistemos paskaitoms ir praktikos užsiėmimams vykdyti; 4. šviesos projektoriai 5. 2 videosistemos (televizoriai ir videogrotuvai) 11

12 Rezidentai teorines ir praktines žinias bei įgūdžius gilina dirbdami su ambulatoriniais bei stacionare gydomais pacientais. VU ligoninės Santariškių klinikose dirba 1 dietologas, atsakingas už visos ligoninės ( maždaug 800 pacientų kasdien) pacientų dietinio gydymo priežiūrą. Rezidentai dietologai taip pat gali dirbti su ligoniais besigydančiais VU ligoninės Santariškių klinikų Centro filiale. 8. Išoriniai ryšiai Dietologijos rezidentūros studijų programos dalis gali būti vykdoma ir Kauno medicinos universitete pagal dvišales sutartis ir užsienio universitetuose ir klinikose. Į užsienio universitetus studijuoti rezidentai išleidžiami suderinus rezidentūros studijų programas Vilniaus universiteto nustatyta tvarka. Grįžęs rezidentas atlikto ciklo dokumentus ir ataskaitą pateikia savo vadovui. Nepristatęs dokumentų ar grįžęs vėliau nei patvirtinta Vilniaus universiteto Rektoriaus įsakymu, rezidentas svarstomas Medicinos fakulteto Taryboje ir informuojamas Vilniaus universiteto Rezidentūros ir doktorantūros skyrius. 9. Vidinis studijų kokybės užtikrinimas Rezidentūros studijų programai numatytas savikontrolės mechanizmas, užtikrinantis nuolatinį studijų kokybės užtikrinimą (studijų turinio ir metodikos atnaujinimą, rezidentų vadovų kompetencijos ir kvalifikacijos priežiūrą, objektyvų rezidentų žinių bei gebėjimų vertinimą ir kt.): - kasmet Gastroenterologijos, nefrologijos, urologijos ir abdominalinės chirurgijos klinikos posėdyje patvirtinami rezidentūros darbo turinys, dėstytojai atsiskaito klinikos vedėjui apie savo kvalifikacijos kėlimą ir studijų programos tobulinimą; - rezidentų atsiskaitymas pabaigus kiekvieną ciklą (įskaita); - teorinis žinių ir gebėjimų vertinimas pažymiu 10 balų sistemoje; - baigus rezidentūrą rezidentai pateikia savo mosklinį darbą bei laiko rezidentūros baigiamąjį egzaminą; - už rezidentūros programų atnaujinimą atsako Gastroenterologijos, nefrologijos, urologijos ir pilvo chirurgijos klinika (klinikos vadovas prof.habil.med.dr. Kęstutis Strupas ir prof.habil.med.dr. Jonas Valantinas). 10. Numatomas rezidentų skaičius ir jų kvalifikacija Priėmimas į dietologijos specialybės rezidentūrą vykdomas pagal Vilniaus universiteto Doktorantūros ir rezidentūros skyriaus paruoštą reglamentą (5 priedas. Priėmimo į Vilniaus 12

13 universiteto internatūros ir rezidentūros studijas 2005 m. tvarka, Rezidento praktinio mokymo sutartis ). Numatoma kasmet priimti po 2 rezidentus į valstybės finansuojamas dietologijos specialybės studijas. Gastroenterologijos, nefrologijos, urologijos ir abdominalinės chirurgijos klinikoje gali būti mokomi dar 2 rezidentai valstybės nefinansuojamos studijoms. Rezidentai turėtų būti baigę vientisiasias medicinos studijas ir vienų metų medicinos gydytojo internatūrą. P1. Privalomųjų ir pasirenkamųjų studijų dalykų (modulių) programos 1 PRIEDAS I METAI 13

14 CIKLŲ PROGRAMOS 1. Ciklo pavadinimas: KLINIKINĖ KARDIOLOGIJA 2. Apimtis kreditais: 4 kreditų (160 val.) 3. Ciklo praktinė dalis valandomis: 96 val. Eil.Nr. Temos pavadinimas Teorinė dalis, 1. Pirminė arterinė hipertenzija 2 2. Arterinės hipertenzijos gydymo principai 4 3. Širdies ir krujagyslių ligų prevencija 2 4. Aterosklerozė Dislipidemijų gydymas 2 6. Tarptautinės koronarinės širdies ligos prevencijos 2 nuorodos 7. Lėtinė koronarinė širdies liga Ūminiai koronariniai sindromai: patofiziologija 2 9. Ūminiai koronariniai sindromai be ST segmento 4 pakilimo 10. Ūminiai koronariniai sindromai su ST segmento 4 pakilimu. 11. Miokardo infarkto komplikacijos Tachiaritmijos Bradiaritmijos Kardiomiopatijos Miokarditai Įgytos širdies ydos Aortos ligos Plaučių arterijos trombembolija Pirminė plautinė hipertenzija Perikarditai Širdies nepakankamumas 4 val. 4. Ciklo tikslai, turinys, studijų metodai Ciklas skirtas vidaus ligų specialybės rezidentūros studijų programai. Šio ciklo tikslas: įsisavinti šiuolaikinės kardiologijos pagrindus, išmokti kardiovaskulinių ligų patofiziologiją, diagnostiką, diferencinę diagnostiką, mokėti tinkamai pasirinkti gydymo taktiką, teikti pirmą pagalbą atveju. Įsisavinti visų invazinių ir neinvazinių tyrimų, taikomų širdies-kraujagyslių ligoms diagnozuoti, parodymus ir priešparodymus, mokėti interpretuoti neinvazinių tyrimų rezultatus. Cikle numatyta 21 skirtingos temos. Teorinių užsiėmimų mtu Širdies ri kraujagyslių ligų klinikos darbuotojai skaito paskaitas. Praktikinę ciklo dalį sudaro: a) seminarai, kuriuose rezidentai referuoja literatūrą, aptariami pacientai, tyrimų rezultatai ir jų interpretacija,; 14

15 b) rezidentas šio ciklo metu rotacijos principu dirba priėmimo skyriuje, intensyviosios kardiologijos skyriuje, kardiologiniame skyriuje kartu su gydytoju. Priėmimo skyriuje konsultuoja ligonius, sprendžia hospitalizacijos klausimus. Intensyviosios kardiologijos skyriuje toliau mokomasi ūmių širdies ligų diagnostikos, išmoksta teikti pirmą pagalbą jų atveju. Intensyviosios kardiologijos skyriuje rezidentai dalyvauja rytinėse pacientų vizitacijose, aktyviai dalyvauja apklausiant, apžiūrint naujus ligonius, sudarant tyrimų ir gydymo planą, stebi ligonių būklę, pildo ligos istorijas, išmoksta taikyti reanimacines priemones. Kardiologijos skyriuje kartu su gydytoju kuruoja stacionaro ligonius. Be įprastinio ligonio kuravimo dalyvauja visų diagnostinių bei gydomųjų procedūrų metu. Kartu su gydytojais įvertinami visų atliekamų neinvazinių ir invazinių tyrimų duomenys. Rezidento darbą kontroliuoja kartu dirbantis gydytojas. Ciklo metu rezidentai privalo: a) įgyti praktinius įgūdžius apklausiant ligonį, įvertinant jo fizinę būklę, b) išmokti interpretuoti atliktus tyrimus, įsisavinti elektrokardiografijos pagrindus, c) išmoktidiagnozuoti ir tinkamai gydyti širdies-kraujagyslių ligas, teikti pirmą pagalbą 5. Temos pavadinimas, trumpas turinio apibūdinimas: 5.1.Pirminė arterinė hipertenzija. Apibrėžimas. Klasifikacija. Rizikos veiksniai. Epidemiologija. Arterinės hipertenzijos patogenezė. Arterine hipertenzija sergančių ligonių ištyrimas. Arterinė hipertenzija sergančių pacientų rizikos stratifikavimas. Diagnozių formulavimas. Ūminės hipertenzinės būklės. 5.2.Arterinės hipertenzijos gydymo principai. Nemedikamentinis AH gydymas. Medikamentinio gydymo strategija. Pagrindinių vaistų grupių apibūdinimas ir jų skyrimo indikacijos. Diuretikai. Beta adrenoblokatoriai. Kalcio kanalų blokatoriai. AKFI ir ARB. Centrinio veikimo vaistai. Arterinės hipertenzijos gydymas vaistų deriniais. Rezistenciška gydymui arterinė hipertenzija. Arterinės hipertenzijos gydymo ypatumai atskirose pacientų grupėse. 5.3.Širdies ir kraujagyslių ligų prevencija. Širdies ir kraujagyslių ligų paplitimo tendencijos Lietuvoje ir pasaulyje. Rizikos veiksnių klasifikacija (tradiciniai ir naujieji netradiciniai rizikos veiksniai). Prevencinių programų taikymo patirtis įvairiose šalyse. Pirminė ir antrinė prevencija Aterosklerozė. Naujas požiūris į aterosklerozę. Pagrindinės patogenezės teorijos. Aterosklerozės vystymosi stadijos. Aterosklerozinių plokštelių patomorfologija. Stabilios ir nestabilios plokštelės požymiai. Klinikiniai aterosklerozės pasireiškimai ir komplikacijos. 5.5.Dislipidemijos. Dislipidemijų patogenezė, etiologija, diagnostika, klasifikacija, normatyvai. Bendras ir MTL-cholesterolis DTL-cholesterolis. Trigliceridai. Ne-DTL cholesterolis. 15

16 Nemedikamentinis ie medikamentinis dislipidemijų gydymas. Lipidų kiekį kraujyje mažinantys vaistai HMG-KoA reduktazės inhibitoriai (statinai) Fibrinės rūgšties dariniai (fibratai) Omega-3 riebalų rūgštys Cholesterolio absorbcijos inhibitoriai Tulžies rūgščių surišikliai (rezinai) Nikotino rūgšties dariniai 5.6.Tarptautinės koronarinės širdies ligos prevencijos nuorodos m. Europos kardiovaskulinių ligų prevencijos nuorodos CORE ir SCORECARD rizikos vertinimo sistemos 2001 m. Amerikos Nacionalinės cholesterolio mokymo programos suaugusiųjų gydymo nuorodos III. Nauji nuorodų papildymai. Didelės rizikos koncepcija, pacientų atranka, dispanserizacija. 5.7.Lėtinė koronarinė širdies liga. Patogenezė. Stabili krūtinės angina. Klasifikacija. Diagnostika: krūvio mėginiai (veloergometrija, dobutamino mėginys), koronarografija. Stabilios krūtinės anginos gydymo principai. Medikamentinis gydymas: nitratai, betaadrenoblokatoriai, kalcio kanalų blokatoriai, AKFI, antiagregantai, statinai. Operacinis gydymas. Perkutaninės koronarinės intervencijos. 5.8.Ūminiai koronariniai sindromai. Etiologija. Patofiziologija. Nestabili plokštelė. Trombo susidarymas. Klinika. Diagnostika: EKG, laboratoriniai tyrimai, echokardioskopija. 5.9.Ūminiai koronariniai sindromai be ST segmento pakilimo (nestabili krūtinės angina/miokardo infarktas). Apibrėžimas, rizikos stratifikavimas ūmioje fazėje, išrašant į namus. Gydymo principai. Gydymas ūmioje fazėje, hospitalinis periodas. Medikamentinis gydymas: antitrombozitiniai vaistai (aspirinas, klopidogrelis, GP IIb/IIIa receptorių blokatoriai), antitrombinai (nefrakcionuotas heparinas, mažos molekulinės masės heparinai), nitratai, betaadrenoblokatoriai, kalcio kanalų blokatoriai, AKFI, statinai Ūminiai koronariniai sindromai su ST segmento pakilimu. Diagnostika: EKG, biocheminiai miokardo pažeidimo žymenys, skausminis sindromas. Rizikos stratifikavimas Gydymo principai. Gydymas ūminėje fazėje, hospitaliniame periode. Medikamentinis gydymas: fibrinolitikai, antitrombinai, antitrombocitiniai medikamentai, nitratai, betaadrenoblokatoriai, kalcio kanalų blokatoriai, statinai, AKFI. Perkutaninės koronarinės intervencijos. Antrinė prevencija. Rizikos faktorių korekcija. Reabilitacinis gydymas Miokardo infarkto komplikacijos. Kardiogeninis šokas, plaučių edema, miokardo infarkto ekstenzija, miokardo infarkto ekspansija ir skilvelio remodeliavimas. Širdies plyšimai: laisvosios sienelės, tarpskilvelinės pertvaros, papiliarinio raumens. Skilvelio aneurizma. Skilvelio pseudoaneurizma. Prisieniniai trombai ir trombembolijos. Perikarditas (ankstyvas, vėlyvas Dreslerio). Širdies ritmo ir laidumo sutrikimai. Apibrėžimas. Etiopatogenezė. Pasitaikymo dažnis. Klinikiniai simptomai. Instrumentiniai nustatymo būdai. Gydymo principai 16

17 5.12.Tachiaritmijos. Prieširdžių virpėjimas ir plazdėjimas. Supraventrikulinės tachikardijos. Skilvelinės tachikardijos. Etiologija, diagnostika, EKG diferencinė diagnostika. Medikamentinis ir nemedikamentinis gydymas. Antiaritminiai preparatai Bradiaritmijos. Sinusinė bradikardija. Sinoatrialinės blokados. Atrioventrikulinės blokados. Intraskilvelinio laidumo sutrikimai. Etiologija, diagnostika, gydymas Kardiomiopatijos: diliatacinė, hipertrofinė, restrikcinė. Patologija.Patofiziologija. Etiologija. Klinika. Diagnostika. Gydymas: medikamentinis ir nemedikamentinis Miokarditai: etiologija, klinika, diagnostika, gydymas Įgytos širdies ydos: mitralinė, stenozė, mitralinio vožtuvo nesandarumas, aortos vožtuvo stenozė, aortos vožtuvo nesandarumas. Kombinuotos ydos. Diagnostika: anamnezė, objektyvus ištyrimas echokardiografija. Medikamentinio gydymo principai. Indikacijos operaciniam gydymui. Ūminis vožtuvų protezų nepakankamumas. Mechaninis vožtuvų protezų nepakankamumas, protezo žiedo plyšimas, protezo trombozė: klinika, diagnostika, gydymo taktika Aortos ligos. Aortos aneurizmos. Aortos atsisluoksniavimas. Aortos trauma. Klinika. Diagnostika: transtorakalinė echokardioskopija, transezofaginė echokardioskopija, kompiuterinė tomografija, angiografija. Gydymas Plaučių arterijos trombembolija. Epidemiologija. Diagnostika: EKG, echokardioskopija, kompiuterinė tomografija, angiografija. Gydymas medikamentais: fibrinolitikai, antikoaguliantai Pirminė plautinė hipertenzija. Epidemiologija, patologija, patofiziologija, klinika. Diagnostika; rentgenologinis tyrimas, echokardiografija, spiralinė KT. Magnetinis rezonansas. Plaučių funkcijos tyrimai, krūvio mėginai. Angiografija. Gydymas 5.20.Perikarditai. Perikardo anatomija ir fiziologija. Perikarditų etiologija. Eksudacinis perikarditas. Širdies tamponada: patofiziologija, klinika. Konstrikcinis perikarditas. Gydymas Širdies nepakankamumas. Epidemiologija. Širdies nepakankamumo prevencija. Nauja ŠN klasifikacija. Širdies nepakankamumo patologija. Klinikiniai ŠN modeliai: sistolinis ir diastolinis ŠN. Širdies nepakankamumo etiologija. Patofiziologija. Širdies nepakankamumo simptomų priežastys. Širdies nepakankamumu sergančių ligonių klinikinis įvertinimas. Diagnostinės procedūros žinomo ir įtariamo širdies nepakankamumo atvejais. Ūminio širdies nepakankamumo gydymas. Lėtinio širdies nepakankamumo gydymas. Bendros priemonės. Nefarmakologinės priemonės: pacientų mokymas; dieta; rūkymo nutraukimas; fizinio krūvio programa; reabilitacinės priemonės. Skysčių balanso kontrolė.atsako į gydymą vertinimas: simptomų ir požymių dinamika; fizinio krūvio tolerancijos ir širdies darbo gerėjimas; neurohormoninio aktyvumo pokyčiai. Imunizacija. Medikamentinė terapija. Diuretikai. AKF inhibitoriai. Angiotenzino II receptorių blokatoriai. Kiti (ne-akfi) vasodilatatoriai. Beta-adrenoreceptorių blokatoriai. Aldosterono antagonistai. Dioksinas. Antikoaguliantai. Elektrofiziologinės procedūros. Elektrinė širdies 17

18 stimuliacija ūminio ŠN atvejais: prieširdžių stimuliacijos privalumai. Elektrinės širdies stimuliacijos rūšys lėtinio ŠN atvejais. Resinchronizacinė terapija. Chirurginiai gydymo metodai Širdies nepakankamumo prognozė. 6. Literatūra: 1. Braunwald s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. Douglas P. Zipes, Eugene Braunwald. 7th edition. WB Saunders Company, Guidelines on Management of Acute Myocardial infarction in patients presenting with ST segment elevation Joint Task force on Hypertrophic Cardiomyopathy Management of cardiovascular diseases during pregnancy Gudelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure Cardiovascular Thrombosis. Valentin Fuster, Eric J. Topol. 2002, NY. 7. Management of acute Coronary Syndromes. Christopher P. Connon. 202, Boston. 8. Cardiac Intensive Care. Brown Žinių ir gebėjimų įvertinimo tvarka: Rezidento dienyne žymimas ligonių, kuriuos kuruoja ciklo metu, sąrašas. Išklausius teorinę dalį bei įvaldžius būtinus praktinius įgūdžius ir savarankiškai kuravus 60 ligonių, gaunamas rezidentūros vadovo bei ciklo kuratoriaus parašas. Ciklo pabaigoje rezidentas laiko įskaitą, kuri vertinama dešimtbalėje sistemoje. Įskaitos klausimuose yra teorinė ir praktinė dalys. Klausimai paruošti pagal ciklo programą. 8. Rezidentūros bazė: VŠĮ Vilniaus Universiteto Santariškių klinikų Širdies ir kraujagyslių ligų klinika. Rezidento vadovas: Audrius Aidietis (gydytojas kardiologas, docentas, medicinos mokslų daktaras, praktinio darbo patirtis 26 metai); Birutė Abraitienė (gydytojas kardiologas, docentas, medicinos mokslų daktaras, praktinio darbo patirtis 36 metai); Egidijus Berūkštis (gydytojas kardiologas, docentas, medicinos mokslų daktaras, praktinio darbo patirtis 21 metai); Aleksandras Kibarskis (gydytojas kardiologas, docentas, medicinos mokslų daktaras, praktinio darbo patirtis 29 metai); 18

19 Jonas Misiūra (gydytojas kardiologas, docentas, medicinos mokslų daktaras, praktinio darbo patirtis 28 metai); Alfredas Rudys (gydytojas kardiologas, docentas, medicinos mokslų daktaras, praktinio darbo patirtis 29 metai); Birutė Petrauskienė (gydytojas kardiologas, docentas, medicinos mokslų daktaras, praktinio darbo patirtis 26 metai); Žaneta Petrulionienė (gydytojas kardiologas, docentas, medicinos mokslų daktaras, praktinio darbo patirtis 20 metų); Rima Steponėnienė (gydytojas kardiologas, docentas, medicinos mokslų daktaras, praktinio darbo patirtis 32 metai); Pranas Šerpytis (gydytojas kardiologas, vyr.m.darb., medicinos mokslų daktaras, praktinio darbo patirtis 22 metai); Germanas Marinskis (gydytojas kardiologas, docentas, medicinos mokslų daktaras, praktinio darbo patirtis 19 metai); 1. Ciklo pavadinimas VIDAUS LIGŲ DIFERENCINĖ DIAGNOSTIKA. 2. Apimtis kreditais 4 kreditai (160 val.) 3. Praktinė dalis valandomis 140 val. Eil. Nr. Ciklo pavadinimas Teorinė dalis, val. 1.1 Vidaus ligų diferencinė diagnostika Ciklo tikslas ir turinys susisteminti vidaus ligų žinias, įgytas ankstesniais studijų metais; išmokyti vidaus ligų diferencinės diagnostikos pagrindų; įtvirtinti įgytus praktikinius įgūdžius. Ciklo turinys apima tiek dažnai pasitaikančią vidaus ligų patologiją, tiek ir retesnius susirgimus, o taip pat daugiasisteminius organizmo pažeidimus. Studijų metodai. Ciklo metu numatyta išnagrinėti keturias skirtingas temas. Kiekvienai temai skiriama po dvi valandas teorinų užsiėmimų. Teorinių užsiėmimų metu aptariami diferencinės diagnostikos ypatumai, gydytojų veiksmų tikslingumas skiriant instrumentinius ir laboratorinius tyrimus, nagrinėjamos ilgalaikės pacientų priežiūros principai, o taip pat profilaktinės priemonės. Studijuojama polisisteminė vidaus ligų patologija, atliekama visų bazinių žinių sintezė, įsisavinama ribinė, reta vidaus ligų patologija, pritaikoma praktikoje įgyti klinikiniai įgūdžiai. Įgyjamos žinios 19

20 Rezidentai išmoksta susisteminti vidaus ligų žinias, įgytas ankstesniaisiais studijų metais, išstudijuoja retai pasitaikančią bei tarpdisciplininę vidaus organų patologiją, kuri detaliai nebuvo studijuota profilinėse klinikose (pvz., sepsį, giliųjų venų trombozę, periferinių arterijų ligą ir kt.). Įgyjami gebėjimai Įsisavinami diagnozės nustatymo principai: hipotezės parinkimas, vystymas, patvirtinimas. Suformuojamas klinikinis mąstymas: informacijos rinkimo metodologija, klinikinio sindromo struktūrizacija, sintezė, analizės reikšmingumas, išvados. Išmokstama diagnozuoti ir gydyti vidaus organų ligas, savistoviai vykdyti vidaus ligų diferencinę diganostiką, skirti gydymą. Seminarų planas Eil. Nr. Seminaro pavadinimas Trukmė (val.) 1. Neaiškios kilmės karščiavimo sindromas 2 2. Sepsis ir sepsinis šokas 2 3. Ūminis ir lėtinis kvėpavimo nepakankamumo 2 sindromas 4. Disfagijos sindromo diferencinė diagnostika 2 5 Limfadenopatijų diferencinė diagnostika 2 6 Lėtinių ligų anemijos 2 7 Diarėjos ir obstipacijų sindromas 2 8 Limfadenopatijų diferencinė diagnostika 2 9 Giliųjų venų trombozės diagnostika ir gydymas 2 10 Hemoraginio sindromo diferencinė diagnostika ir gydymas 2 5. Temos turinio trumpas apibudinimas 5.1. Neaiškios kilmės karščiavimo sindromas. Pagrindiniai neaiškios kilmės karščiavimo diagnostikos kriterijai, klasifikacija. Pagrindiniai diagnostikos principai. Dažniausios šio sindromo priežastys infekcija, navikiniai susirgimai, kolageninės ligos, granuliominiai ir kiti susirgimai. Sisteminė ir lokalizuota infekcija diagnostikos ir gydymo ypatumai. Neutropeninis NKK. Pagrindinės neutropenijos išsivystymo priežastys. Infekcijos diseminacijos, uždegiminio atsako formavimosi ypatumai sergant neutropenija. Grybelinė infekcija, citomegalo, Ebštein-Baro infekcija. Laboratorinių uždegiminio atsako rodiklių vertinimo ypatumai esant neutropeniniam karščiavimui. Hospitalinis neaiškios kilmės karščiavimo sindromas. Karščiavimas susijęs su: limfodenopatija, kosuliu ir kvėpavimo nepakankamumu, pykinimu ir vėmimu, su odos bėrimu, su lyties ir šlapimo organų pakenkimo simptomais, viduriavimu. Subfebrilus karščiavimas. Neaiškios kilmės karščiavimo sindromo ilgalaikio stebėjimo principai, atokios išeitys. Gydymo ir prevencijos taktika 20

21 5.2. Sepsis ir sepsinis šokas Infekcijos ir sepsio samprata. Dažniausiai pasitaikantys sepsio vartai. Sepsio diagnostikos kriterijai: bakteremijos nustatymo svarba; kraujo pasėlių sterilumui paėmimo tvarka ir metodai. Prokalcitonino testo vertinimo ypatumai. Sepsio eigos sunkumo laipsniai. Leukocitozė ir leukopenija. Hipertermija ir hipotermija. Pagrindinių sepsio klinikinių požymių kitimai ir jų ryšys su sepsio eiga. Laboratorinio ir instrumentinio pagrindinių organų funkcijos sutrikimų sekimo principai. Gretutiniai susirgimai, įtakojantys sepsio komplikacijas ir gydymo taktikos pasirinkimą. Sepsinio šoko ir su sepsiu asocijuotos hipotenzijos diferencinė diagnostika. Priežastys, įtakojančios sepsinio šoko atsiradimą. Pagrindinių šokų grupių diferencinė diagnostika ir gydymo ypatumai. Endotokseminis šokas: pagrindiniai klinikiniai požymiai ir prevencijos taktika. Sepsinio šoko laipsniai ir stadijos. Dauginių organų disfunkcijos sindromas. Sepsio gydymo taktika: esant nustatytam sukėlėjui ir nesant įrodytai bakteremijai, esant neutropenijai. Infekcijos židinių šalinimo principai. Sukėlėjų jautrumo antibiotikams vertinimas. Gydymo taktika nustačius kelius sukelėjus, o taip pat pasikeitus mikroorganizmams. Pagrindinių antibiotikų grupių veikimo į mikroorganizmus ypatumai. Antibiotikų derinamumo principai. Grybelinės infekcijos prevencijos principai. Antibiotikų sukelta endotoksemija. Gydymo trukmė: nesant efekto ir turint gerą atsaką. Wisller io pseudosepsis. Enterinės ir parenterinės mitybos pagrindai Ūminis ir lėtinis kvėpavimo nepakankamumo sindromas. Kvėpavimo funkcijos kontrolės mechanizmų (centrinė nervų sistema, raumenynas, kvėpuojamieji takai, alveolės ir kraujotaka) ūminė disfunkcija. Klinikinis ūminio kvėpavimo nepakankamumo įvertinimas. Rūgščių-šarmų ir dujų difuzijos pakitimų vertinimas. Hipoksinė ir hiperkapninės komos. Cheine-Stokes kvėpavimas. Paroksizminis naktinis dusulys. Miego apnėja. Plaučių arterijos trombinė embolija, kvėpavimo takų ir alveolių obstrukcija. Svetimkūniai. Gydymo principai. Deguonies terapijos indikacijos ir taikymo metodika. Atsiurbiamoji terapija. Bronchodiliatatoriai, mechaninė plaučių ventiliacija. Lėtinis kvėpavimo nepakankamumas. Lėtinio dusulio periferiniai ir centriniai mechanizmai. Dusulio diferencinė diagnostika. Obstrukcinės kvėpuojamų takų ligos (LOPL, bronchinė astma ir kt.), difuzinės parenchimimės plaučių ligos (lėtinės intersticinės ligos,bronchektazinė liga ir kt.), lėtinė plaučių kraujagyslių okliuzinė patologija (mazginis periarteriitas, recidyvuojanti plaučių arterijos tromboembolija, anomalijos ir kt.), krūtinės ląstos ir diafragmos patologija (deformacijos, Guillain-Bare sindromas, miastenija), pleuros patologija, širdies ligos. Širdinės ir plautinės kilmės dusulio pagrindiniai kriterijai. Periferinės ir centrinės cianozės diferncinė diagnostika. Plaučių ventiliacinės funkcijos (obstrukcinės, restrikcinės) rodikliai ir jų interpretacija. Cor pulmonale chronicum. Gydymo principai Disfagijos sindromo diferencinė diagnostika 21

22 Afagija. Odinofagija. Rijimo fiziologija. Disfagijos patofiziologiniai mechanizmai. Mechaninė disfagija: santykinai siauro spindžio sindromas, uždegiminiai veiksniai (stomatitas, faringitas, ezofagitas ir kt.), striktūros, navikai, išorinė kompresija (spondilitas, osteofitai, retrofaringinis abscesas, retrosterninę struma, kraujagyslių kompresija, tarpuplaučio patologija, po vagotominė hematoma ir kt.). Motorinė disfagija: rijimo reflekso sutrikimas (orofaringinė anestezija, Sjogreno sindromas, rijimo centro patologija ir kt), ryklės ir stemplės raumenų patologija (raumenų silpnumas, neuroraumeninė patologija, stemplės sfinkterių patologija). Paciento fizikinės apžiūros ypatumai, instrumentinė diagnostika. Etiopatogenezinio gyydmo ypatumai Limfadenopatijų diferencinė diagnostika Sveikų vaikų ir jaunuolių limfmazgiai. Infekcinės kilmės padidėjusių limfmazgių ypatumai. Regioniniai limfadenitai. Pakaušio limfadenopatija (sisteminė virusinė infekcija, galvos odos bakterinė infekcija), kaklo limfadenopatija (streptokokinė infekcija, Epstein-Barro citomegalo virusai, toksoplazmozė), viršraktikaulinė limfadenopatija (krūtinės, pilvo, krūties navikų mts), pažasties limfadenopatija (lokali rankos infekcija, katės nudraskymo liga, limfoma, krūties vėžio mts), epitrochkarinė limfadenopatija (limfoma, moliarinė tbc, lokali piogeninė infekcija), kirkšnies limfadenopatija (herpes simplex, venerinė limfogranuloma, sifilis, lokalus celiulitas, limfoma,metastazės). Generalizuota limfadenopatija įgytas imunodeficito sindromas, infekcinės mononukleozės sindromas(epstein-barro, citomegalo virusai, toksoplazmozė), maliarinė tbc, diseminuota grybelinė infekcija, bruceliozė, infekcinis endokarditas, antrinis sifilis, sarkoidozė, leukemijos, limfomos Lėtinių ligų anemijos Sveikų vyrų ir moterų eritrocitų ir Hb lygiai. Retikulocitų lygio, koreguoto retikulocitų indekso svarba. Eritrocitų formos ir dydžio svarba (MCV ir MCH, anizocitozė, poikilocitozė, taikinio formos eritrocitai). Megatrombocitai. Polisegmentiški ir oligoregmentiški neutrofilai. Serumo geležis, feritinas,(skirtingi fiziologinių normų lygiai moterims ir vyrams). Transferino įsotinimo geležimi lygmuo. Fiziologinis feritino sandėlių blokas, sergantlėtinių ligų mažakraujyste, refrakteriškumas gydant geležies preparatais Diarėjos ir obstipacijų sindromas Skrandžio ir žarnų motilitetas (sinchronizacija, akomodacija). Vidinė ir išorinė inervacija. Skysčio, esančio žarnyne absorbcija ir sekrecija. Defekacija. Viduriavimo apibrėžimas Ūminės diarėjos priežastys. Padidinta rizika infekcijai (keliautojų diareja, maisto gaminimas, imunodeficitas ir kt.). Vaistų sukelta diarėja (antibiotikai, NVNU, aqntidepresantai, antacidai, laksatyvai ir kt.). Lėtinė diarėja ir jos priežastys: sekrecijos sutrikimai (vaistai, žarnų operacijos, hormonai ir kt.), osmozinės priežastys (osmoziniai laksatyvai, karbohidratų malabsorbcija), riebalų malabsorbcija, uždegiminės priežastys. Viduriavimo diferencijuotas gydymas, prevencijos priemonės. 22

23 Obstipacijos. Ūminės ir lėtinės obstipacijos. Žarnų turinio tranzito tyrimai. Obstipacijų gydymo principai, prevencija Giliųjų venų trombozės diagnostika ir gydymas Veninės trombozės etipatogenezė: Virchovo trijada. Trombofilija (antitrombino III, proteino C ir S deficitas, aktyvuoto proteino C rezistentiškumas, protrombino mutacijos, antifosfolipidinis sindromas). Pacientų padidintos rizikos grupės. Paviršinių ir giliųjų venų trombozės ypatumai. Klinikiniai giliųjų venų trombozės požymiai. Kitų lokalizacijų veninės trombozės. Akių tinklainės venų trombozės klinikiniai požymiai, gydymo taktika ir prevencija. Budd-Ciari sindromo pagrindiniai klinikiniai požymiai, diagnostikos ypatumai, gydymo taktika. Ūminė vartų venos trombozė. Etiologiniai veiksniai, diferencinė diagnostika, gydymas. Lėtinė vartų venos trombozė. Veninės hipertenzijos sindromas (šuntai, varikozė). Blužnies venų trombozė. Mezenterinių kraujagyslių trombozė. Diagnostikos ir gydymo taktika. Inkstų venų trombozė. Placentos venų trombozė: antifosfolipidinio sindromo ypatumai. Antikoaguliacinio gydymo ypatumai nėštumo metu. Apatinės tuščiosios venos ir ileofemoralinės venos trombozė. Laboratorinė ir instrumentinė veninės trombozės diagnostika. D-dimerai: specifiškumas ir jautrumas. Ūminės giliųjų venų trombozės gydymo taktika. Trombolizės ir tromboektomijos indikacijos. Ilgalaikio gydymo taktika. Veninės trombozės prevencija: priešoperacinė, pirminė ir po persirgtos giliųjų venų trombozės epizodo. Kompresinės kojinės, vyturai, pneumokompresinis gydymas Hepatosplenomegalinio sindromo diferencinė diagnostika Hepatosplenomegalijų priežastys kongestinės, dėl tribūrio vožtuvo nesandarumo, konstrukcinio perikardito, KMP. Veninė stazė ir bilirubino apykaita bei fermentų kitimai (konjuguoto ir nekonjuguoto bilirubino didėjimas, protrombino laiko kitimas, šarminės fosfatazės ir gama-gtp padidėjimas) AST ir ALT didėjimo skirtumai esant kongestinei hepatosplenomegalijai. Kongestinės splenomegalijos pagrindiniai patognomoniniai požymiai (anemija, leukopenija su nepakitusia % diferenciacija, trombocitopenija). Kitos hepatosplenomegalijų priežastys limfoproliferacinės, mieloproliferacinės, kaupimo ligos, sisteminės jungiamojo audinio ligos, maliarija. Izoliuotų hepatomegalijos ir mišrios hepatosplenomegalijos ūminiai ir lėtiniai virusiniai hepatitai, alkoholinė kepenų liga, nealkoholinis steatohepatitas, pirminiai ir antriniai kepenų navikai. Hepatosplenomegalijos diagnostikos algoritmas. Gydymo principai Hemoraginio sindromo diferencinė diagnostika ir gydymas Hemoraginio sindromo klinikinė diferencinė diagnostika. Hemoraginis sindromas asocijuotas su kraujagyslės patologija (hiperglobulineminė purpura, avitaminozės, senilinė purpura, hemolizinis ureminis sindromas, Henocho-Schonleino purpura). Įgimta trombocitų patologija (Bernardo-Souier sindromas, Glanzmann o trombocitopatija, Willebrando liga). Įgytos trombocitopatijos: vaistų sukeltos, uremija, kepenų funkcijos sutrikimai. Trombocitopenijų etiopatogeneziniai mechanizmai. 23

24 Trombocitopenijų gydymo taktika. Trombotinė trombocitopeninė purpura. Įgimti ir įgyti plazminės koaguliacinės grandies defektai. Hemofilija A ir B. Hemofilijos sukeltos komplikacijos. Gydymo principai. Pacientų paruošimas operaciniam gydymui. Afibrinogenemija, vitamio K deficitas. Diseminuotos intravaskulinės koaguliacijos sindromas. Antikoaguliantų vartojimo indikacijos ir kontraindikacijos. Nefrakcionuoti heparinai, mažos molekulinės masės heparinai, pentasacharidai, tiesioginiai trombino inhibitoriai. Jų vartojimo ir laboratorinės kontrolės ypatumai. Peroraliniai antikoaguliantai. Faktoriai, įtakojantys peroralinių antikoaguliantų veikimą. Peroralinių antikoaguliantų įsotinimo metodika. Antikoaguliantų derinimas, nutraukimas, perėjimas nuo vienos antikoaguliantų rūšies prie kitos. Peroraliniai antikoaguliantai ir operacinis gydymas. Antikoaguliantų sukeltos hipokoaguliacijos korekcijos principai. 6. Privalomas ciklas. 7. Rekomenduojamos literatūros sąrašas 1. W. N. Kelley. Textbook of internal medicine, R.L. Souhami, J. Moxham. Texbook of Medicine, P. Kumar, M. Clark. Clinical Medicine, Cecil textbook of Medicine, Ford J. M. Munro J. F. Clinical examination, Epstein P. Clinical examination, Harison s principles of Internal Medicine, Miglinas M. ir kt. Inkstų ligos, Šatkauskas, Danila E. Klinikinė pulmonologija, Naudžiūnas A. ir kt. Veninių tromboembolijų gydymas ir profilaktika, Naudžiūnas A. ir kt. Plaučių arterijos trombinė embolija, Herold G. Vidaus ligos (I ir II dalis), Bierontienė D. Gastroenterologija, Budrys V. ir kt. Klinikinė neurologija, Naudžiūnas A. ir kt. Vidaus ligų diagnostikos pagrindai, V. Šapoka. Nenustatytos kilmės karščiavimo diagnósticos algoritmas, V. Šapoka. Grybelinė infekcija vidaus ligų praktikoje, Vertinimas Teorinės žinios vertinamos ciklo pabaigoje, raštu atsakant į 6 klausimus. Klausimai paruo6ti pagal ciklo programą. Rezidentai atsakymus pateikia raštu. Vertinimas vykdomas 10-ies balų sistema. 24

25 9. Rezidentūros bazė Reikalavimai bazės struktūrai: 1. VUL SK Vidaus ligų diagnostikos skyrius. Vidaus ligų diferencinės diagnostikos ciklo vadovas Vidaus ligų, šeimos medicinos ir onkologijos klinikos vadovas doc. Virginijus Šapoka 10. Rezidentų vadovai: 1. Doc. Virginijus Šapoka rezidentūros koordinatorius, vidaus ligų gydytojas, 29 m. stažas. 2. Prof. J.A. Pliuškys rezidento vadovas, vidaus ligų gydytojas, 45 m. stažas. 3. Asist. Aušra Marcijonienė rezidento vadovas, vidaus ligų gydytoja ir kardiologė, 5 metų darbo stažas. 1.Ciklo pavadinimas: NEFROLOGIJA 2.Apimtis kreditais: 4 kreditai ( 160 val.) 3.Ciklo praktinė dalis: 132 val. Eil. Nr. Temos pavadinimas Teorinė dalis, val. 1. Klinikinės inkstų anatomijos ir fiziologijos ypatybės 2 2. Ūminis glomerulonefritas 2 3. Poūminis ( pusmėnulinis ) glomerulonefritas 2 4. Lėtinis glomerulonefritas, jo klinikinės ir 2 morfologinės formos. 5. Nefrozinis sindromas 2 6. Inkstų amiloidozė 2 7. Šlapimo takų infekcija 2 8. Intersticiniai nefritai 2 9. Sisteminė raudonoji vilkligė ANCA vaslulitai Kitos inkstų ligos kolagenozių atveju Ūminis inkstų nepakankamumas Lėtinis inkstų nepakankamumas Inkstus pavaduojantys gydymo metodai 2 4.Ciklo tikslai ir turinys, studijų metodai 25

26 Ciklas skirtas visų vidaus ligų specialybių rezidentūros studijų programai. Nefrologijos ciklo tikslas išmokinti rezidentus naujausių teorinių ir praktinių žinių apie žmogaus inkstų ligas, jų diagnozę ir diferencinę diagnozę, gydymą bei profilaktiką. Teoriniams užsiemimams numatyta 14 paskaitų. Praktiniams užsiemimams skiriamos likusios 132 val. Praktinę ciklo dalį sudaro seminarai (jų metų nagrinėjami ligoniai, rezidentai referuoja naujausią literatūra, pasinaudodami užsienio ir Lietuvos medicinine periodika, organizuojamos diskusijos aktualiais nefrologijos klausimais, pvz., Nefrologija ir arterinė hipertenzija); savarankiškas ligonių kuravimas rezidentai, kontroliuojant skyriaus vedėjui ir rezidentūros vadovui, tyria, daro paskyrimus, tvarko ligonio dokumentaciią, prižiūri 4-5 ligonius, aktyviai dalyvauja, atliekant sudetingesnius tyrimus, išmoksta atlikti šlapimo pasėlį, kateterizuoti šlapimo pūslę, rektalinį tyrimą. Dalyvauja bendrose rytinėse konferencijose ir, pagal galimybes, mokslinėse konferencijose klinikinėje bazėje ir už jos ribų. Cikle numatyta 14 teorinių temų, kiekvienai 2 val., iš viso 28 val skiriama teoriniams užsiemimams: likusios 132 val praktiniams užsiemimams. Ciklo metu rezidentas privalo išmokti: Įvertinti nefrologinį ligonį, surašyti ligos istoriją, sudaryti tyrimų ir gydymo planą, diagnozuoti bei diferencijuoti inkstų ligas, duoti ligoniui patarimus dėl vaistų vartojimo, racionalios mitybos, sveikos gyvensenos, išrašyti kompensuojamų vaistų receptus, pildyti siuntimą I MSEK. Ciklo metu rezidentas privalo išmokti: Įvaldyti inkstų bimanualinės palpacijos metodą. Patikrinti inkstų sutrenkimo (Džordano) simptomą. Atlikti šlapimo pasėlį iš vidurinės šlapimo čiurkšlės dalies. Ištirti ligonį rektaliai. Atlikti šlapimo pūslės kateterizaciją. Interpretuoti šlapimo tyrimą. Ivertinti šlapimo bakteriologinį tyrimą. 5.Temos ir trumpas turinio apibūdinimas 5.1. Tema. Inkstų klinikinė anatomija ir fiziologija. Ši tema - tai normalios inkstų anatomijos ir fiziologijos kartojimas, susiejant įvairius šio klausimo aspektus su klinikine praktika, pvz., nagrinėjant nefrono anatomiją ir fiziologiją, aptariami nefrono struktūrų (kamuolėlių ir kanalėlių) pokyčius kamuolėlių ligų (glomerulonefritų, vilkligės, cukraligės) atveju. Kanalėlių patologija nagrinėjama ūminio ir lėtinio inkstų nepakamkamumo, įgimtų ir įgytų tubulopatijų metu Tema. Ūminis glomerulonefritas. Šiai temai skiriamas didelis dėmesys, nes liga pakankamai dažna, neretai ūminė stadija pereina į lėtinę, o ši baigiasi terminaliniu inkstų 26

27 nepakankamumu. Liga svarbi ir tuo požiūriu, kad, laimei retai, gali sukelti ligonio mirtį. Sudėtinga ūminio glomerulonefrito diferencinė diagnostika Tema. Poūminis (pusmėnulinis) glomerulonefritas. Liga nedažna, bet labai pavojinga. Paveluota diagnozė gali ligoniui kainuoti gyvybę; kita vertus, savalaikis gydymas neretai baigiasi visišku pasveikimu. Rezidentai įsisavina šios ligos etiologiją, diagnozę ir diferencinę diagnostika, patohistologinius pokyčius pagal inkstų biopsijos duomenis, gydymo principus Tema. Lėtinis glomerulonefritas. Lietuvoje ši liga dažniausiai, lyginant su kitomis lėtinėmis inkstų ligomis, sukelia terminalinį inkstų nepakankamumą. Suprantama, kad ši aplinkybė skatina skirti didžiausią dėmėsį šios ligos gydymui ir profilaktikai. Skirtingų morfologinių formų žinojimas įgalina taikyti diferencijuotą gydymą Tema. Nefrozinis sindromas. Vienas iš didžiųjų sindromų nerfologijoje, kuri gal sukelti daugelis priežasčių. Todėl diferencinė diagnostika sudėtinga, paprastai neapsieinama be invazinio tyrimo inkstų biopsijos. Ilgai svarstyti jos butinybę neverta, teisinga diagnozė ir savalaikis kryptingas gydymas gerina prognizę Tema. Inkstų amiloidozė. Skiriama pirminė (AL) ir Antrinė amiloidozė (AA). AL amiloidozė sunkiausia plazminių ląstelių proliferacijos forma, kai plazminių ląstelių klonas sintetina lengvąsias imunoglobulinų grandis. Jos sugeba polimerizuotis ir sudaryti fibriles, kurios nusėda audiniuose, pažeisdamos jų normalią struktūrą. AA amiloidozės atveju fibrilės susidaro iš uždegiminio baltymo- serumo apolipoproteino A. Mokomasi atpažinti ir gydyti inkstų amiloidozę. 5.7.Tema. Šlapimo takų infekcija labai paplitusi, antroje vietoje po kvėpavimo takų infekcijos tarp ambulatorinių ligonių, pirmoje tarp besigydančių stacionare. Skiriama viršutinė (pielonefritai) ir apatinė (cistitai, uretritai, prostatitai). Įsisavinama diagnostika, gydymas, prevencija. Ypač aktuali šlapimo takų infekcija nėštumo metu. 5.8.Tema. Intersticiniai nefritai labai svarbi inkstų patologijos dalis, apie kurią gydytojai labai mažai žino. Ypač dažni ūminiai intersticiniai nefritai, kuriuos dažniausiai sukelia daugybė įvairių vaistų. Retesni infekcijos sukelti ūminiai intersticiniai nefritai. Rezidentams žinotina, kad į šias inkstų ligas reikia žiūrėti labai rimtai ir atsakingai, jos taip pat linkusios chronizuotis ir sukelti lėtinį inkstų nepakankamumą. 5.9.Tema. Sisteminė raudonoji vilkligė su vilkliginiu (lupus) nefritu. Tarp visų jungiamojo audinio ligų sukelto inkstų pažeidimų vilkliginis nefritas pats dažniausias. Jis labai pablogina ligonio būklę ir prognozę. Tenka pastebėti, kad gydant tiek pačią vilkligę, tiek lupus nefritą pastaruoju metu pasiekta nemaža pažanga. Žinotina, kad gydymo optimizavimui neretai tenka griebtis invazinės diagnostikos inkstų biopsijos. Be jos dažnai neįmanoma apsispręsti dėl vadinamosios pulsterapijos su ciklofosfamidu ir metilprednizolonu. 27

28 5.10.Tema. ANCA vaskulitai. ANCA antineutrofiliniai citoplazmos antikūnai. Su šiais antikūnais dažniausiai susijusios šios ligos: Vegenerio (Wegener) granuliomatozė ir pusmenulinis glomerulonefritas. Šių ligų atvejais ANCA serologinis tyrimas teigiamas 90 proc., paprastai C ANCA, kuris nukreiptas prieš neutrofilų citoplazmos granulėse esanti fermentą proteinazę 3. Mikroskopinio poliangito ir pusmenulinio glomerulonefrito atveju ANCA serologinis tyrimas teigiamas 80 proc., dažniausiai p ANCA nukreiptas prieš mieloperoksidazę. Šios ligos yra palyginti retos, ankstyva diagnozė ir gydymas duoda gerus rezultatus Tema. Kitos inkstų ligos kolagenozių atveju. Tai inkstų pažeidimas, esant Šionleino Henocho (Schonlein-Henoch) ligai arba hemoraginiam vaskulitui. Liga dažnai baigiasi visišku pasveikimu, bet gali sukelti ir terminalinį inkstų nepakankamumą. Pasitaiko neretai, ypač tarp vaikų. Daug retesnė sisteminė progresuojanti sklerozė (skleroderma), galinti sukelti vadinamąją inkstinę krizę su greitai progresuojančiu inkstų nepakankamumu ir pyktybine arterinę hipertenzija Tema. Ūminis inkstų nepakankamumas (ŪIN) vienas iš taip vadinamų didžiųjų inkstų sindromų. Traktuojamas kaip bendra medicinos problema, nes su ja susiduria visų svarbiausių medicinos specialybių gydytojai (urologai ir nefrologai, chirurgai ir internistai, toksikologai ir anesteziologai, kt.). Iki dirbtinio inksto įdiegimo į klinikinę praktiką sukeldavo 90 proc. mirštamumą, bet ir šiandien jis išlieka didelis (40-50 proc.). Todėl didžiausias dėmesys skiriamas prevencijai dažniausiai tai ankstyva, intensyvi infuzinė terapija) Tema. Lėtinis inkstų nepakankamumas (LIN) taip pat priklauso didžiųjų nefrologijos sindromų kategorijai. Pagal problemos mastą ir gydymo kaštus tai aktualiausia nefrologijos problema. Ypač ją padidino antro tipo cukraligė, kuri turtingiausiose pasaulio valstybėse tapo pandemine liga. Jos sukelta diabetinė nefropatija yra svarbiausia LIN priežastis. LIN didina mirštamumą nuo širdies kraujagyslių ligų Tema. Inkstus pavaduojantys gydymo metodai m. pasaulyje sistemingomis hemodializėmis buvo gydoma per 2 milijonai žmonių. Šis inkstus pavaduojangtys gydymo metodas yra pats populiariausias. Nelabai daug nuo jo atsilieka gydymas sistemingomis peritoninėmis dializėmis. Šis metodas pigesnis, nereikalinga sudėtinga aparatūra. Didžioji dauguma ligonių ją atlieka patys. 6. Privalomas ciklas. 7. Rekomenduojama literatūra: 7.1.Miglinas M., Juknevičius I, Laurinavičius A., Razukas V., Žekonis M. Inkstų ligos. Vaistų žinios. 2003, V, 473p. 7.2.Razukas V. Ūminis inkstų nepakankamumas. Vaistų žinios. 2005, V, 384 p. 28