IŠVENGIAMŲ IŠEIČIŲ IR AMBULATORINĖS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGŲ GEOGRAFINIO PRIEINAMUMO RYŠYS

Transcription

1 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI VISUOMENĖS SVEIKATA IŠVENGIAMŲ IŠEIČIŲ IR AMBULATORINĖS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGŲ GEOGRAFINIO PRIEINAMUMO RYŠYS Sandra Mekšriūnaitė, Romualdas Gurevičius Higienos institutas Santrauka Tikslas. Nustatyti išvengiamų išeičių (mirtingumo ir hospitalizacijų) bei pirminės ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros paslaugas teikiančių asmens sveikatos priežiūros įstaigų geografinio prieinamumo ryšį. Tyrimo medžiaga ir metodai. Tyrimas atliktas naudojant geografinių informacinių sistemų (GIS) priemones. Derinti erdviniai šeimos medicinos (ŠM) ir pirminės psichikos sveikatos priežiūros (PPSP) paslaugas teikiančių įstaigų, turinčių sutartis su teritorine ligonių kasa, geografinio išsidėstymo ir gyventojų skaičiaus seniūnijose bei jų pasiskirstymo 1 km gardelėmis šalyje duomenų sluoksniai. Derinant šiuos sluoksnius apskaičiuotas gyventojų pasiskirstymas pirminių ambulatorinių asmens sveikatos priežiūros įstaigų (PAASPĮ), teikiančių ŠM ir (ar) PPSP paslaugas, atžvilgiu ir geografinį prieinamumą apibūdinantis suminis prieinamumo rodiklis (SPR). Šis rodiklis panaudotas geografinio prieinamumo ryšiui su išvengiamo mirtingumo rodikliais seniūnijose, savivaldybėse ir apskrityse m. bei išvengiamų hospitalizacijų rodikliais savivaldybėse ir apskrityse m. nustatyti. Rezultatai. Nustatytas statistiškai reikšmingas įvairaus stiprumo neigiamas ŠM ir PPSP paslaugas teikiančių PAASPĮ geografinio prieinamumo ir mirtingumo dėl savižudybių rodiklių ryšys seniūnijose, savivaldybėse ir apskrityse (koreliacijos koeficientai r svyravo nuo 0,909 iki 0,184). Taip pat geografinio prieinamumo prie ŠM paslaugas teikiančių PAASPĮ rodikliai buvo susiję su kai kuriais išvengiamų hospitalizacijų (IH) rodikliais bendru IH rodikliu, IH dėl pneumonijos, stazinio širdies nepakankamumo, lėtinės obstrukcinės plaučių ligos ir hipertenzijos (koreliacijos koeficientai r svyravo nuo 0,744 iki 0,276). Išvados. Aukšti išvengiamo mirtingumo dėl savižudybių ir kai kurie išvengiamų hospitalizacijų rodikliai Lietuvoje gali būti siejami su prastesniu ŠM ir (ar) PPSP paslaugas teikiančių PAASPĮ geografiniu prieinamumu. Reikšminiai žodžiai: šeimos medicina, pirminė psichikos sveikatos priežiūra, pirminė ambulatorinė sveikatos priežiūra, geografinis prieinamumas, geografinės informacinės sistemos, išvengiamos hospitalizacijos, išvengiamas mirtingumas. ĮVADAS 1978 m. pasirašytoje Almatos deklaracijoje (toliau Deklaracija) teigiama, kad sveikata yra pamatinė žmogaus teisė, todėl turi būti siekiama geriausios įmanomos kiekvieno asmens sveikatos būklės ir tai yra kiekvienos vyriausybės atsakomybė. Įgyvendinant šį tikslą reikia įtraukti ne tik sveikatos, bet ir socialinį bei ekonominį sektorius. Deklaracijoje pasauliniu mastu pripažįstama pirminės sveikatos priežiūros svarba ir jos esminis vaidmuo siekiant, kad gyventojai būtų kiek galima socialiai ir ekonomiškai produktyvesni, o tai padėtų garantuoti socialinį teisingumą ir mažinti sveikatos netolygumus, kurie yra daugelio šalių rūpestis. Taigi šalys turėtų Adresas susirašinėti: Sandra Mekšriūnaitė Higienos institutas Didžioji g. 22, Vilnius El. p. Sandra.Meksriunaite@hi.lt siekti užtikrinti pirminę sveikatos priežiūrą visiems savo gyventojams. Pirminė sveikatos priežiūra Deklaracijoje apibrėžta kaip esminė sveikatos priežiūros dalis, kuri remiasi praktiniais, mokslu pagrįstais ir socialiai priimtinais metodais, yra universaliai prieinama individams ir šeimoms už kainą, kurią bendruomenė ar valstybė gali leisti išlaikydama pasitikėjimą ir apsisprendimo teisę kiekvienu savo vystymosi etapo metu. Pirminė sveikatos priežiūra yra svarbiausia sveikatos sistemos funkcija ir dėmesio centras, ji formuoja ne tik vientisą sveikatos sistemą, bet ir bendrą socialinį bei ekonominį bendruomenės vystymąsi. Tai pirmasis sveikatos priežiūros lygis, kuriame žmogus anksčiausiai susiduria su sveikatos priežiūros sistema ir nuo kurio tęsiamas visas sveikatos priežiūros procesas [1]. Siekiant sudaryti galimybes gyventojams naudotis sveikatos priežiūros paslaugomis viena iš sąlygų yra šių paslaugų prieinamumas. Anksčiau atlikti tyrimai Lietuvoje ir pasaulyje leido įvertinti sveikatos /1(80)

2 VISUOMENĖS SVEIKATA ORIGINALŪS STRAIPSNIAI priežiūros paslaugų prieinamumą ir kokybę atsižvelgiant į galutines sveikatos išeitis (angl. outcomes), kurios laikomos išvengiamomis išvengiamą mirtingumą (IM) ir išvengiamas hospitalizacijas (IH). Išvengiamų išeičių koncepcija remiasi prielaida, kad prieinama ir kokybiška sveikatos priežiūra leidžia pastebimai sumažinti mirčių ir (ar) hospitalizacijų skaičių dėl kai kurių priežasčių. Pavyzdžiui, laikoma, kad pirminės sveikatos priežiūros metu teikiamos tinkamos paslaugos leistų sumažinti mirtingumą nuo gimdos kaklelio piktybinių navikų, lėtinių reumatinių širdies ligų, tuberkuliozės, astmos, kvėpavimo organų ligų, hipertenzinės ligos ir smegenų kraujotakos sutrikimų [2 4], kai kurių užkrečiamųjų ligų, cukrinio diabeto (CD) [5]. Laiku suteiktos kokybiškos ambulatorinės sveikatos priežiūros paslaugos, įskaitant pirminę sveikatos priežiūrą, sumažina hospitalizacijų dėl kai kurių ligų skaičių ir šios sveikatos išeitys yra vadinamos IH. Įprastai tai yra hospitalizacijos dėl CD ir jo komplikacijų, gripo, pneumonijos, lėtinės obstrukcinės plaučių ligos (LOPL) ir kt. [6 8]. IM ir IH koncepcija, kaip minėta, siekiama netiesiogiai vertinti ne tik kai kurių sveikatos priežiūros paslaugų kokybę, bet ir prieinamumą. Tačiau išvengiamos išeitys apibūdina prieinamumą, kai akcentuojamas naudojimasis sveikatos priežiūros paslaugomis, o ne galimybės pasinaudoti šiomis paslaugomis, t. y. pabrėžiamas rezultatas. Kai kurie autoriai sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo sąvoką grindžia būtent rezultatais ir teigia, kad prieinamumas yra tam tikros teritorijos gyventojų realizuotos galimybės gauti vienas ar kitas jiems reikiamas sveikatos priežiūros paslaugas [9]. Tokiu atveju prieinamumo galimybės lieka nuošalyje. Bendra prieinamumo sąvoka atskleidžia, kad prieinamumas gali būti apibrėžiamas kaip laipsnis, nusakantis individų ar jų grupių galimybes gauti reikalingas sveikatos priežiūros paslaugas [10]. Įvairūs autoriai pateikia skirtingas prieinamumo sąvokas, taip pat publikacijose skiriasi sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo dimensijos: finansinis, fizinis prieinamumas; tinkamumas, įperkamumas, priimtinumas, pakankamumas; prieinamumas laiko, finansiniu ar organizaciniu aspektu ir kt. [11]. Mūsų tyrime nustatytas prieinamumas geografiniu požiūriu, sudarantis dalį komunikacinio ir organizacinio sveikatos priežiūros prieinamumo. Organizacinis prieinamumas apima sveikatos priežiūros įstaigų infrastruktūrą teritorijoje, o komunikacinis galimybes pasiekti šias įstaigas. Bendrai geografinį sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumą apibūdina sveikatos priežiūros įstaigų kiekis, įvairovė, pasiskirstymas ir fizinis prieinamumas [12]. Geografinė prieinamumo dimensija parodo, kaip patogu nuvykti į sveikatos priežiūros paslaugas teikiančią įstaigą. Tai apima kelionės atstumą ir laiką. Geografinis aspektas atstumo atžvilgiu labai aktualus kaimo vietovėse, ypač gyventojams, neturintiems asmeninio transporto, o laiko atžvilgiu dideliuose miestuose. Taip pat geografinį prieinamumą gali apibūdinti galimų pasirinkti sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų skaičius tam tikru atstumu nuo gyvenamosios vietos (pvz., 30 min. kelionės atstumu) [13]. Mūsų tyrimo tikslas yra nustatyti išvengiamų išeičių (mirtingumo ir hospitalizacijų) bei pirminės ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros paslaugas teikiančių asmens sveikatos priežiūros įstaigų geografinio prieinamumo ryšį Lietuvoje. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODIKA Atliktas ištisinis aprašomasis epidemiologinis tyrimas, kurio objektas išvengiamų išeičių ir pirminių ambulatorinių asmens sveikatos priežiūros įstaigų (PAASPĮ) geografinio prieinamumo ryšys Lietuvoje. Tyrimas atliktas naudojant bendrovės ESRI (Environmental Systems Research Institute) sukurtą GIS programą ArcMap 10.3, skirtą erdviniams duomenims tvarkyti ir analizuoti. Tyrimo metu panaudoti duomenys apie PAASPĮ, teikiančių šeimos medicinos (ŠM) ir pirminės psichikos sveikatos priežiūros (PPSP) paslaugas, finansuojamas iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo (PSDF), geografinį išsidėstymą Lietuvoje. Erdvinė informacija apie PAASPĮ analizuota kartu su duomenimis apie gyventojų skaičių ir pasiskirstymą šalyje 2011 m. (pagal visuotinio gyventojų ir būstų surašymo duomenis). Apskaičiuotas suminis prieinamumo rodiklis (SPR) ir išvengiamų išeičių rodikliai Lietuvos administracinėse teritorijose. Duomenys ir šaltiniai Tyrimui panaudoti erdviniai duomenys su skirtingais kintamaisiais: PAASPĮ taškinis sluoksnis: geografiniai taškai, kur veikia PAASPĮ, teikiančios ŠM ir (ar) PPSP paslaugas (ar jų filialai); PAASPĮ pasiekiamumo (buferinių) zonų plotinis (poligoninis) sluoksnis: tiesinis atstumas iki PAASPĮ ( 2 km, 4 km, 6 km, 8 km, 10 km, >10 km); atstumas laiko atžvilgiu iki ŠM paslaugas teikiančios PAASPĮ (kelionė automobiliu trunka 10 min., 20 min., 30 min., >30 min.); 2018/1(80) 39

3 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI VISUOMENĖS SVEIKATA gyventojų skaičiaus sluoksnis (1 km gardelėmis) 1 : gyventojų skaičius (5, kai gyventojų yra nuo 1 iki 9, arba tikslus gyventojų skaičius, kai gyventojų 10 arba daugiau); seniūnijų / savivaldybių / apskričių plotiniai sluoksniai: gyventojų skaičius m., ID, pavadinimas. Taip pat panaudoti neerdviniai duomenys, apimantys: IH skaičių m. Lietuvos savivaldybėse pagal ligas; išvengiamų mirčių skaičių seniūnijose m.; vidutinį metinį gyventojų skaičių savivaldybėse 2014 m. Tyrimui atlikti panaudoti šie duomenų šaltiniai: Valstybinė akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyba prie Sveikatos apsaugos ministerijos (VASPVT) (PAASPĮ adresų ir galiojančių licencijų sąrašas, 2016 m. vasario 25 d. duomenys); PSDF informacinė sistema (IS) (PAASPĮ ir jų filialų sąrašas su adresais, 2016 m. vasario mėn. duomenys; IH skaičius m.); Lietuvos statistikos departamentas (vidutinis metinis gyventojų skaičius m. savivaldybėse; duomenys apie gyventojų skaičių gardelėse ir seniūnijose, 2011 m. visuotinis gyventojų ir būstų surašymas); Mirties atvejų ir jų priežasčių valstybės registras (duomenys apie mirtis ir jų priežastis m. pagal amžių, lytį ir gyvenvietę). Erdvinių duomenų sluoksnių parengimas PAASPĮ taškinis sluoksnis Tyrimui reikalingi PAASPĮ duomenys parengti ir sutvarkyti taip, kad būtų tinkami erdvinei analizei atlikti. PSDF IS esantis asmens sveikatos priežiūros įstaigų ir jų filialų sąrašas su adresais sutrumpintas atmetus uždarytas įstaigas, vaistines, ligonines (išskyrus tris ligonines, turinčias pirminio lygio ambulatorines paslaugas teikiančius padalinius poliklinikas), slaugos ir palaikomojo gydymo įstaigas, globos namus, odontologijos, stomatologijos kabinetus, sanatorijas, pensionatus, įvairias draugijas, asociacijas, sąjungas ir kt. Taip pat atmestos įstaigos, kurios nėra pasirašiusios sutarčių dėl pirminių ambulatorinių sveikatos priežiūros paslaugų finansavimo iš PSDF. PAASPĮ sąraše palikti medicinos punktai, kurie turi licencijas teikti ŠM paslaugas (pagal Lietuvos medicinos normą MN 11-1:1996 Sveikatos priežiūros įstaigų akreditavimo specialieji reikalavimai. I dalis. Savivaldybės medicinos punktas [MN 11-1:1996], ŠM paslaugos medicinos punkte nėra privalomos) [14]. Likusios įstaigos papildomai peržiūrėtos sugretinant su VASPVT pateikiamu PAASPĮ ir jų filialų galiojančių licencijų sąrašu ir patikslinant paslaugų teikimo vietas (adresus). Galutiniame PAASPĮ sąraše liko 748 įstaigos ir jų filialai, kurie: turi galiojančią licenciją teikti ŠM ir (ar) PPSP paslaugas; pasirašę sutartį su teritorine ligonių kasa dėl pirminės ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo finansavimo PSDF lėšomis. Kadangi 34 įstaigos turėjo tuos pačius adresus ir teikė tas pačias paslaugas, jų dublikatai buvo pašalinti iš skaičiavimų (vietoje jų palikta 17 geografinių taškų su ten teikiamomis paslaugomis neatsižvelgiant į tai, kuri PAASPĮ paslaugą teikė). Pagal patikslintą PAASPĮ sąrašą su adresais sukurtas erdvinis taškinis PAASPĮ sluoksnis su konkrečia PAASPĮ vieta Lietuvos žemėlapyje. 15 PAASPĮ, esančių mažose gyvenvietėse, neturėjo tikslaus adreso (gatvės ir namo nr.), todėl buvo pažymėtos gyvenvietės centre. PAASPĮ pasiekiamumo zonų plotiniai sluoksniai Šie sluoksniai sukurti pagal tiesinį atstumą 3 ir kelionės automobiliu iki PAASPĮ laiką. Pasirinktas tiesinis atstumas iki PAASPĮ 2/4/6/8/10/>10 km (nepaisant aplinkos ar kelių tinklo ypatumų). Atstumas skaičiuotas imant PAASPĮ kaip atskaitos tašką ir numatant pasirinkto atstumo spindulį nuo PAASPĮ. Analogiškai apskaičiuotas ir kelionės automobiliu laikas iki 10/20/30 min. (pagal kelių tinklą, eismo intensyvumą vidurdienį). Atstumas skaičiuotas imant PAASPĮ kaip atskaitos tašką. Nustatyta, kokioje teritorijoje aplink PAASPĮ gyvenantys asmenys gali pasiekti artimiausią PAASPĮ per numatytą laiką. Šis sluoksnis parengtas tik pagal ŠM paslaugas teikiančių PAASPĮ išsidėstymą. Rodiklių skaičiavimas Naudojant anksčiau aprašytus erdvinius duomenų sluoksnius apskaičiuotas gyventojų skaičius ir dalis pasiekiamumo zonose. 1 Gardelės, kuriose 2011 m. visuotinio gyventojų ir būstų surašymo metu nebuvo gyventojų, panaikintos. 2 Moterų mirtingumui nuo gimdos kaklelio piktybinių navikų apskaičiuoti panaudotas moterų skaičius seniūnijose 2011 m. (visuotinio gyventojų ir būstų surašymo duomenimis). 3 Tiesinis atstumas nėra visiškai tikslus geografinio prieinamumo matas, nes yra labiau teorinis nei praktinis. Tačiau dėl savo paprastumo pradėtas taikyti jau GIS naudojimo pradžioje, todėl daugiausia duomenų apie geografinį prieinamumą pasaulyje turima remiantis būtent tiesinio atstumo skaičiavimu /1(80)

4 VISUOMENĖS SVEIKATA ORIGINALŪS STRAIPSNIAI Gyventojų, kurie nutolę nuo PAASPĮ 2/4/6/8/10 km ir didesniu atstumu, skaičius. Panaudojant PAASPĮ pasiekiamumo zonų plotinius sluoksnius ir gyventojų skaičiaus 1 km gardelėse sluoksnį apskaičiuota, kiek gyventojų patenka į kiekvieną pasiekiamumo zoną. Jeigu visa gardelė patenka į pasiekiamumo zoną, skaičiuoti visi toje gardelėje esantys gyventojai. Jeigu į pasiekiamumo zoną patenka dalis gardelės, gyventojai skaičiuoti proporcingai pasiekiamumo zonai tenkančiam gardelės plotui. Kadangi kiekviena gardelė ar jos dalis yra susietos su konkrečia seniūnija, todėl vienoje pasiekiamumo zonoje esančios gardelės (ar jų dalis) sulietos į vieną pagal tai, kuriai seniūnijai priklauso, o gyventojų skaičius šiose gardelėse (ar jų dalyje) susumuotas. Gyventojų, kurie nutolę nuo PAASPĮ 2/4/6/8/10 km ir didesniu atstumu, dalis. Susumavus seniūnijų gyventojų gardelėse skaičių, tenkantį kiekvienai pasiekiamumo zonai (kaip aprašyta anksčiau minėto rodiklio skaičiavimo atveju), apskaičiuota, kokia seniūnijos gyventojų dalis (proc.) tenka kiekvienai pasiekiamumo zonai. Gyventojų, kurie nutolę nuo ŠM paslaugas teikiančių PAASPĮ 10/20/30 min. ir toliau kelio automobiliu, skaičius ir dalis. Šie rodikliai apskaičiuoti tokiu pačiu būdu, kaip ir anksčiau minėti du rodikliai, tik panaudojant PAASPĮ pasiekiamumo zonų plotinį sluoksnį laiko atžvilgiu skaičiuojant kelionės automobiliu laiką iki ŠM paslaugas teikiančių PAASPĮ. Suminis prieinamumo rodiklis (SPR) Siekiant apibendrinti PAASPĮ pasiekiamumo duomenis seniūnijose, tyrimo autorių sukurtas naujas išvestinis rodiklis SPR. SPR apskaičiuotas atsižvelgiant į tai, kokia dalis kiekvienos seniūnijos gyventojų gyvena skirtingose PAASPĮ pasiekiamumo zonose. Tai buvo atlikta keliais etapais 4 : apskaičiuotas rodiklis gyventojų, kurie nutolę nuo PAASPĮ 2/4/6/8/10 km ir didesniu atstumu, dalis; kiekvienai pasiekiamumo pagal tiesinį atstumą zonai suteiktas koeficientas (0 5): pasiekiamumo zonai nuo 0 iki 2 km suteiktas koeficientas 5, toliau tolstant pasiekiamumo zonoms nuo PAASPĮ mažėja koeficientas ir 0 koeficientas suteikiamas pasiekiamumo zonai daugiau nei 10 km ; 4 Išvardyti etapai panaudojant pavyzdį su pasiekiamumo zonomis, apskaičiuotomis pagal tiesinį atstumą. Analogiškai galima skaičiuoti ir SPR pagal kelionės automobiliu laiką. 1 lentelė. SPR skaičiavimas panaudojant seniūnijos gyventojų dalį pasiekiamumo zonose ir pasiekiamumo zonoms priskirtus koeficientus Pasiekiamumo zona Seniūnijos gyventojų dalis (proc.) Koeficientas Formulė 0 2 km x * x km x * x km x * x km x * x km x * x 5 >10 km x * x 6 X = 100 proc. SPR = (5 * x 1 ) + (4 * x 2 ) + (3 * x 3 ) + (2 * x 4 ) + (1 * x 5 ) + (0 * x 6 ) = [0; 500] pagal suteiktus koeficientus ir seniūnijos gyventojų dalį pasiekiamumo zonose apskaičiuotas SPR kiekvienoje seniūnijoje (1 lentelė). SPR reikšmė naudojant tiesinį atstumą gali būti nuo 0 iki 500. Kuo didesnė dalis seniūnijos gyventojų gyvena arčiau PAASPĮ, tuo SPR reikšmė didesnė ir artimesnė 500, o SPR reikšmę 500 įgyja tik seniūnijos, kuriose visi gyventojai gyvena ne toliau nei 2 km nuo artimiausios PAASPĮ. Tokiu pačiu principu SPR apskaičiuotas ir naudojant kelionės iki PAASPĮ automobiliu laiką. Šiuo atveju didžiausia galima SPR reikšmė yra 300, nes skaičiuojant kelionės automobiliu laiką buvo naudojamas mažesnis pasiekiamumo zonų skaičius (koeficientai paskirstyti atitinkamai: 3 kelionė trunka iki 10 min., 2 kelionė trunka iki 20 min., 1 kelionė trunka iki 30 min., 0 kelionė trunka daugiau nei 30 min.). SPR savivaldybėse ir apskrityse apskaičiuotas pagal SPR reikšmes seniūnijose išvedant svertinį vidurkį, kai svertas yra seniūnijų gyventojų skaičius (savivaldybėse ir apskrityse). SPR interpretacijai nenaudojami vienetai, pagal kuriuos apskaičiuotas SPR (metrai arba laikas minutėmis), nes šis rodiklis skaičiuojamas derinant gyventojų dalį skirtingose pasiekiamumo zonose ir šioms zonoms priskirtus koeficientus. IM rodikliai Atsižvelgiant į tai, kad kai kurių mirties priežasčių galima išvengti teikiant pirminės ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros paslaugas, tyrime siekta nustatyti, ar PAASPĮ geografinis prieinamumas Lietuvoje susijęs su mirtingumu dėl šių priežasčių. Pasirinktos mirties priežastys įvairiose amžiaus grupėse išvardytos 2 lentelėje. Mirtingumo duomenys apima 5 metų laikotarpį ( m.) siekiant sumažinti paklaidų dydį mažose teritorijose. 2018/1(80) 41

5 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI VISUOMENĖS SVEIKATA 2 lentelė. Išvengiamos mirties priežastys, susijusios su pirminės asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimu Mirties Mirties liudijimo laukelis ir TLKpriežastis 10-AM kodas Gimdos kaklelio piktybiniai Pagrindinė mirties priežastis C53 navikai [5, 15] Savižudybės Išorinės mirties priežastys [5, 16] X60 X84 Pagrindinė mirties priežastis E10 E14 arba E10 E14 įvardyta prie kitų CD ir jo komplikacijojusių mirtį, kai pagrindinė mirties svarbių patologinių būklių, sąlygo- [5 8] priežastis yra E87.0, E87.2, G45, G50 G64, I20 I25, I50, I60 I64, I69.0 I69.4, I70 I74, N00 N29 5 Amžiaus gr. Lytis Iš viso Moterys 15+ m. 15+ m. Iš viso Iš viso Duomenys apie mirčių atvejus ir priežastis m. yra tikslūs, o gyventojų skaičius seniūnijose pateikiamas tik 2011 m. (visuotinio gyventojų ir būstų surašymo duomenys), todėl skaičiuojant IM rodiklius seniūnijose gyventojų skaičius 2011 m. padaugintas iš 5. IM rodikliai savivaldybėse ir apskrityse m. skaičiuojami naudojant vidutinį metinį gyventojų skaičių. IM rodikliai apskaičiuoti gyv. IH rodikliai 5 Apskaičiuoti m. laikotarpio IH rodikliai. IH atvejai ir amžiaus grupės pasirinktos pagal patvirtintą IH rodiklių sąrašą [17], kuriame išskirtos dažniausios Lietuvoje nustatomos IH (pagal 2012 m. atliktą tyrimą [8]). Pasirinktas bendras IH rodiklis, taip pat IH dėl šių ligų: pneumonijos ( 1 m. amžiaus grupė); astmos ir astminės būklės ( 1 m. amžiaus grupė); stazinio širdies nepakankamumo ( 18 m. amžiaus grupė); CD ir jo komplikacijų (18 64 m. amžiaus grupė 1-ojo tipo CD, 18 m. amžiaus grupė 2-ojo tipo CD); LOPL ( 1 m. amžiaus grupė); krūtinės anginos ( 18 m. amžiaus grupė); hipertenzijos ( 18 m. amžiaus grupė); pielonefrito ( 1 m. amžiaus grupė); ausų, nosies ir gerklės infekcijų (1 17 m. amžiaus grupė). IH rodikliai tyrime naudoti apskaičiavus m. 6 rodiklį. Nustatytas ryšys tarp IH rodiklių ir 5 Mirčių atvejų, kai pagrindinė mirties priežastis nurodyta E87.0, E87.2, G45, G50 G64, o E10 E14 įvardyta prie kitų svarbių patologinių būklių, sąlygojusių mirtį, m. nebuvo. 6 IM ir IH rodikliai apskaičiuoti skirtingais metais, nes IH rodikliai pradėti skaičiuoti tik nuo 2012 m., o IM rodikliai skaičiuoti m., kadangi gyventojų skaičius seniūnijose žinomas tik 2011 m., o duomenys, reikalingi apskaičiuoti IM seniūnijose, prieinami nuo 2010 m. ŠM paslaugas teikiančių PAASPĮ prieinamumo rodiklių, kurie apskaičiuoti agreguojant SPR reikšmes seniūnijose ir išvedant jų svertinį vidurkį savivaldybėje (svertas atitinkamo amžiaus gyventojų skaičius seniūnijoje). Statistiniai metodai SPR ir išvengiamų išeičių rodikliai aprašyti naudojant kai kuriuos aprašomosios statistikos matus rodiklių vidurkį (xx ), mažiausią reikšmę (x min. ), medianą (xx ) ir didžiausią reikšmę (x maks. ). Išvengiamų išeičių ir SPR ryšys nustatytas naudojant šiuos rodiklius: IH rodikliai pagal priežastis gyv.; IM rodikliai pagal priežastis gyv.; ŠM paslaugas teikiančių PAASPĮ SPR (apskaičiuotas pagal atstumą); ŠM paslaugas teikiančių PAASPĮ SPR (apskaičiuotas pagal kelionės automobiliu laiką); PPSP paslaugas teikiančių PAASPĮ SPR (apskaičiuotas pagal atstumą; naudojamas tik ryšiui su savižudybių rodikliu nustatyti). Kolmogorovo ir Smirnovo testas taikytas siekiant nustatyti, ar rodikliai pasiskirstę pagal normalųjį skirstinį. Kai rodikliai buvo pasiskirstę pagal normalųjį skirstinį, apskaičiuotas Pirsono (angl. Pearson) koreliacijos koeficientas. Jei nors vienas iš rodiklių buvo pasiskirstęs ne pagal normalųjį skirstinį, apskaičiuotas Spirmeno (angl. Spearman) koreliacijos koeficientas. Pasirinktas statistinio reikšmingumo lyg muo α = 0,05. REZULTATAI 2016 m. vasario mėn. Lietuvoje buvo 731 geografinis taškas, kuriame veikė PAASPĮ, teikiančios ŠM ir (ar) PPSP paslaugas, finansuojamas iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo. 694 taškuose buvo teikiamos ŠM paslaugos, 148 taškuose PPSP paslaugos (1 pav.). 111 geografinių taškų buvo teikiamos ir ŠM, ir PPSP paslaugos. ŠM paslaugas teikiančių PAASPĮ nebuvo 177 seniūnijose, PPSP 466 seniūnijose. Gyventojų pasiskirstymas PAASPĮ atžvilgiu Didžioji dalis gyventojų (75,6 proc.) gyveno ne toliau nei 2 km nuo artimiausios ŠM paslaugas teikiančios PAASPĮ (2 lentelė). Kelionės trukmės automobiliu atžvilgiu beveik visi gyventojai (93,3 proc.) gyveno ne toliau nei 10 min. kelionės laiko iki ŠM paslaugas teikiančios PAASPĮ. Maždaug pusė gyventojų (56,8 proc.) gyveno ne toliau nei 2 km nuo artimiausios PPSP paslaugas teikiančios PAASPĮ, tačiau apie penktadalis (21,6 proc.) gyventojų gyveno toliau nei /1(80)

6 VISUOMENĖS SVEIKATA ORIGINALŪS STRAIPSNIAI 1 pav. ŠM ir PPSP paslaugas teikiančios PAASPĮ Lietuvos seniūnijose 7 ir savivaldybėse 2016 m. 10 km atstumu nuo artimiausios PPSP paslaugas teikiančios PAASPĮ. Bendras ŠM paslaugas teikiančių PAASPĮ SPR pagal tiesinį atstumą buvo lygus 445,6 (iš 500), pagal kelionės automobiliu laiką 292,3 (iš 300), iki PPSP paslaugas teikiančių PAASPĮ 347,3 (iš 500). 7 SPR ir išvengiamų išeičių rodiklių pasiskirstymas įvairaus lygio administracinėse teritorijose SPR ir išvengiamų išeičių rodiklius apibūdinančios reikšmės (rodiklių vidurkiai, medianos, mažiausios ir didžiausios reikšmės) pateiktos 3 lentelėje. Geografinis prieinamumas, vertinamas pagal SPR, buvo geriausias skaičiuojant kelionės automobiliu laiką iki ŠM paslaugas teikiančių PAASPĮ, prasčiausias skaičiuojant tiesinį atstumą iki PPSP paslaugas teikiančių PAASPĮ. Pagal 3 lentelėje pateiktus duomenis galima pastebėti, kad visų SPR vidurkiai ir medianos savivaldybėse buvo didesni nei seniūnijose, o 7 Lietuvoje 2011 m. gyventojų ir būstų surašymo metu iš viso buvo 547 seniūnijos, tačiau tyrime Kauno m. ir Vilniaus m. savivaldybės nėra skirstomos į seniūnijas. Todėl tyrimo metu nagrinėjamos 527 teritorijos (seniūnijos), kai Kauno m. ir Vilniaus m. seniūnijos sudarė du vienetus. apskrityse didesni nei savivaldybėse. Lyginant įvairaus lygio administracinių teritorijų skirtingais būdais apskaičiuotus SPR matyti, kad mažiausiai skyrėsi SPR, apskaičiuotas pagal kelionės automobiliu laiką iki ŠM paslaugas teikiančių PAASPĮ. Didžiausi skirtumai tarp įvairaus lygio administracinių teritorijų SPR pastebimi apskaičiavus šį rodiklį pagal tiesinį atstumą iki PPSP paslaugas teikiančių PAASPĮ. Plačiau SPR pasiskirstymas seniūnijose, savivaldybėse ir apskrityse nagrinėtas ankstesnėje publikacijoje apie SPR netolygumus [18]. Remiantis mirtingumo rodiklių medianomis ir vidurkiais nustatyta, kad didžiausias mirtingumas m. buvo nuo CD ir jo komplikacijų (~70 mirčių gyv.), mažiausias nuo gimdos kaklelio piktybinių navikų (11 16 mirčių mot.). Didžiausi IH rodikliai pagal priežastis buvo dėl ausų, nosies ir gerklės infekcijų vaikų populiacijoje (~23 atv gyv.). Taip pat aukšti IH rodikliai dėl stazinio širdies nepakankamumo ( 18 m.; ~8 atv gyv.), pneumonijos ( 1 m.; ~8 atv gyv.), krūtinės anginos ( 18 m.; ~5,5 atv gyv.) ir CD bei jo komplikacijų ( 18 m.; 6,7 atv gyv.). 2018/1(80) 43

7 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI VISUOMENĖS SVEIKATA 3 lentelė. SPR ir išvengiamų išeičių rodiklių vidurkiai, mažiausios ir didžiausios reikšmės bei medianos pagal įvairaus lygio administracines teritorijas Lietuvoje Rodikliai pagal įvairaus lygio administracines teritorijas xx ) x min. xx ) x maks. Seniūnijos (N = 527) Mirtingumas SPR SPR Savivaldybės (N = 60) IH skaičius gyv. Mirtingumas SPR Apskritys (N= 10) IH skaičius gyv. Mirtingumas 346, ,8 500 PPSP paslaugas teikiančios PAASPĮ 124,3 0 21,7 500 (pagal kelionės automobiliu laiką) ,5 284,5 300 Dėl savižudybių gyv. 55,7 0 50,1 253,5 Nuo CD ir jo komplikacijų gyv. 71,6 0 65,5 246,9 16,4 0 11,5 170,2 414,8 313,2 416,0 499,6 PPSP paslaugas teikiančios PAASPĮ 273,3 0,0 252,9 488,8 (pagal kelionės automobiliu laiką) 287,1 216,1 289,1 300,0 Dėl savižudybių gyv. 48,2 18,6 48,0 91,5 Nuo CD ir jo komplikacijų gyv. 71,5 35,4 69,1 110,9 15,0 0,0 13,3 39,8 Iš viso ( 1 m.) 39,0 20,6 39,0 70,2 Pneumonija ( 1 m.) 8,6 4,1 8,2 16,9 Astma ( 1 m.) 1,1 0,3 0,9 3,0 Stazinis širdies nepakankamumas ( 18 m.) 9,0 2,1 8,6 17,9 CD ir jo komplikacijos ( 18 m.) 6,8 5,0 6,6 11,0 LOPL ( 1 m.) 4,2 1,1 4,2 8,4 Krūtinės angina ( 18 m.) 6,1 1,7 5,3 15,2 Hipertenzija ( 18 m.) 2,7 0,8 2,1 9,5 Pielonefritas ( 1 m.) 2,6 1,5 2,7 4,9 Ausų, nosies ir gerklės infekcijos (1 17 m.) 24,2 9,1 22,6 74,8 434,3 407,5 431,0 466,3 PPSP paslaugas teikiančios PAASPĮ 326,7 253,1 314,7 386,2 (pagal kelionės automobiliu laiką) 290,7 285,6 290,6 296,0 Dėl savižudybių gyv. 43,9 25,4 47,4 52,9 Nuo CD ir jo komplikacijų gyv. 68,6 54,8 68,9 76,7 13,2 10,7 13,6 15,1 Iš viso ( 1 m.) 36,5 27,8 34,8 50,7 Pneumonija ( 1 m.) 8,2 5,5 8,0 10,8 Astma ( 1 m.) 1,1 0,7 1,0 1,7 Stazinis širdies nepakankamumas ( 18 m.) 8,2 5,4 7,8 13,2 CD ir jo komplikacijos ( 18 m.) 6,6 5,7 6,8 8,0 LOPL ( 1 m.) 3,6 1,8 3,4 5,6 Krūtinės angina ( 18 m.) 5,5 3,9 5,5 7,3 Hipertenzija ( 18 m.) 2,5 1,3 2,2 6,2 Pielonefritas ( 1 m.) 2,6 1,6 2,7 3,2 Ausų, nosies ir gerklės infekcijos (1 17 m.) 23,3 15,1 22,8 31,1 rodiklis pasiskirstęs pagal normalųjį skirstinį. SPR ir išvengiamų išeičių ryšys Statistiškai reikšmingas geografinio prieinamumo ir IM ryšys nustatytas tarp visų SPR ir mirtingumo dėl savižudybių (4 lentelė), taigi mirtingumas dėl savižudybių susijęs su geografiniu prieinamumu iki ŠM ir PPSP paslaugas teikiančių PAASPĮ. Ryšys visais atvejais buvo neigiamas (didėjant SPR mažėjo IM dėl savižudybių rodikliai). Seniūnijose šis ryšys buvo silpnas, savivaldybėse vidutinio stiprumo, apskrityse stiprus (išskyrus SPR, apskaičiuoto pagal kelionės automobiliu iki ŠM paslaugas teikiančios PAASPĮ, ir mirtingumo nuo savižudybių ryšį, kuris apskrityse buvo vidutinio stiprumo). Mirtingumo nuo CD ir jo komplikacijų bei geografinio prieinamumo ryšio nenustatyta. Apskaičiuotas statistiškai reikšmingas silpnas teigiamas moterų mirtingumo nuo gimdos kaklelio piktybinių navikų ir ŠM paslaugas teikiančių PAASPĮ geografinio prieinamumo seniūnijose ryšys. Moterų mirtingumo nuo gimdos kaklelio piktybinių navikų ir kitų geografinio prieinamumo rodiklių ryšio nenustatyta. Savivaldybių ir apskričių IH rodikliai taip pat buvo susiję su SPR. Savivaldybių lygiu SPR, apskaičiuotas pagal tiesinį atstumą iki ŠM paslaugas teikiančių PAASPĮ, buvo silpnai neigiamu ir statistiškai reikšmingu ryšiu susijęs su bendru IH rodikliu ir kai kuriais IH rodikliais pagal priežastis IH dėl stazinio širdies nepakankamumo ir LOPL. Pagal kelionės automobiliu laiką iki ŠM paslaugas teikiančių PAASPĮ apskaičiuotas statistiškai reikšmingas SPR ryšys su bendru IH rodikliu (silpnas neigiamas ryšys), IH dėl stazinio širdies nepakankamumo (silpnas neigiamas ryšys), dėl LOPL (vidutiniškai stiprus neigiamas ryšys) ir dėl hipertenzijos (silpnas neigiamas ryšys). Apskričių lygiu SPR, apskaičiuotas pagal tiesinį atstumą iki ŠM paslaugas teikiančių PAASPĮ, buvo neigiamu vidutiniškai stipriu ryšiu susijęs su IH dėl pneumonijos ir IH dėl LOPL rodikliais (statistiškai reikšmingas ryšys). Pagal kelionės automobiliu laiką iki ŠM paslaugas teikiančių PAASPĮ apskaičiuotas statistiškai reikšmingas neigiamas vidutinio stiprumo SPR ryšys su bendru IH rodikliu, IH dėl pneumonijos ir IH dėl LOPL. Atsižvelgiant į gautus koreliacijos testo rezultatus galima teigti, kad geografinis prieinamumas susijęs su mirtingumu dėl savižudybių ir bendru IH skaičiumi bei IH dėl kai kurių ligų (pneumonijos, stazinio širdies nepakankamumo, LOPL ir hipertenzijos) /1(80)

8 VISUOMENĖS SVEIKATA ORIGINALŪS STRAIPSNIAI 4 lentelė. SPR ir išvengiamų išeičių rodiklių ryšys įvairaus lygio administracinėse teritorijose (pateikta koreliacijos koeficiento reikšmė r, pažymėtas statistinis reikšmingumas p, skliausteliuose pateikiamas determinacijos koeficientas r 2, proc.) Rodikliai pagal įvairaus lygio administracines teritorijas ŠM paslaugas teikiančios PAASPĮ (pagal tiesinį atstumą) SPR PPSP paslaugas teikiančios PAASPĮ (pagal tiesinį atstumą) ŠM paslaugas teikiančios PAASPĮ (pagal kelionės automobiliu laiką) Seniūnijos (N = 527) Mirtingumas gyv. Dėl savižudybių 0,184** (3,4) 0,188** (3,5) 0,200** (4,0) Nuo CD ir jo komplikacijų 0,020 (0,0) 0,022 (0,0) 0,101* (1,0) 0,042 (11,6) Savivaldybės (N = 60) Mirtingumas gyv. Dėl savižudybių 0,632** (39,9) 0,500** (25,0) 0,610** (37,2) Nuo CD ir jo komplikacijų 0,042 (0,2) 0,182 (3,3) 0,216 (4,7) 0,219 (4,8) IH skaičius gyv. Iš viso ( 1 m.) 0,370** (13,7) 0,426** (18,1) Pneumonija ( 1 m.) 0,228 (5,2) 0,276* (7,6) Astma ( 1 m.) 0,095 (0,9) 0,205 (4,2) Stazinis širdies nepakankamumas ( 18 m.) 0,296* (8,8) 0,276* (7,6) CD ir jo komplikacijos ( 18 m.) 0,001 (0,0) 0,149 (2,2) LOPL ( 1 m.) 0,495**(24,5) 0,529** (28) Krūtinės angina ( 18 m.) 0,169 (2,8) 0,090 (0,8) Hipertenzija ( 18 m.) 0,207 (4,3) 0,271* (7,3) Pielonefritas ( 1 m.) 0,022 (0,0) 0,050 (0,3) Ausų, nosies ir gerklės infekcijos (1 17 m.) 0,059 (0,3) 0,135 (1,8) Apskritys (N = 10) Mirtingumas gyv. Dėl savižudybių 0,909** (82,6) 0,862** (74,3) 0,696* (48,4) Nuo CD ir jo komplikacijų 0,008 (0,0) 0,067 (0,5) 0,396 (15,7) 0,446 (19,9) IH skaičius gyv. Iš viso ( 1 m.) 0,595 (35,4) 0,713* (50,8) Pneumonija ( 1 m.) 0,715* (51,1) 0,744* (55,4) Astma ( 1 m.) 0,040 (0,2) 0,386 (14,9) Stazinis širdies nepakankamumas ( 18 m.) 0,473 (22,4) 0,604 (36,5) CD ir jo komplikacijos ( 18 m.) 0,238 (5,7) 0,173 (3,0) LOPL ( 1 m.) 0,695* (48,3) 0,693* (48,0) Krūtinės angina ( 18 m.) 0,192 (3,7) 0,261 (6,8) Hipertenzija ( 18 m.) 0,219 (4,8) 0,249 (6,2) Pielonefritas ( 1 m.) 0,099 (1,0) 0,278 (7,8) Ausų, nosies ir gerklės infekcijos (1 17 m.) 0,627 (39,3) 0,538 (28,9) * p < 0,05 ** p < 0,01 REZULTATŲ APTARIMAS Visuotinai sutinkama, kad pirminė ambulatorinė asmens sveikatos priežiūra turėtų būti laisvai prieinama visiems gyventojams, nes tinkamai ir laiku suteikiant profilaktines, diagnostines ir ankstyvo gydymo paslaugas saugoma gyventojų sveikata ir taupomos jų gydymui skirtos lėšos. Geografinis PAASPĮ prieinamumas yra vienas iš aspektų, būtinų siekiant užtikrinti PAASPĮ paslaugų teikimą gyventojams. Nepaisant prieinamumo svarbos, PAASPĮ geografinio prieinamumo vertinimas iki šiol yra naujovė ne tik Lietuvoje, bet ir pasaulyje. Remiantis šiuolaikiniais GIS metodais atlikto tyrimo rezultatais siekiama objektyviai įvertinti ŠM ir PPSP paslaugų geografinio prieinamumo ir išvengiamų išeičių ryšį Lietuvoje. Anksčiau užsienio šalyse atliktų tyrimų rezultatai yra prieštaringi. Švedijoje atliktame tyrime [19] nurodoma, kad atstumas nuo PAASPĮ turi ypatingą reikšmę gyventojų sveikatos netolygumų mažinimo srityje, nes pirminė asmens sveikatos priežiūra atlieka prevencinį darbą ir ja paprastai dažniau naudojasi asmenys, priklausantys žemesniam pajamų lygiui. Todėl blogesnis geografinis ŠM paslaugų prieinamumas paprastai sumažina pažeidžiamesnių gyventojų grupių galimybes pasinaudoti sveikatos priežiūros paslaugomis. Taip pat pažeidžiamesnių gyventojų grupių (senyvo amžiaus žmonės, vaikai, mažesnes pajamas gaunantys asmenys) dažniausiai didesni sveikatos priežiūros poreikiai, paprastai jie mažiau mobilūs nei darbingo amžiaus ir pakankamas pajamas gaunantys gyventojai. Dėl riboto mobilumo nepakankamas geografinis PAASPĮ prieinamumas tik dar labiau sumažina pažeidžiamesnių gyventojų galimybes pasiekti PAASPĮ [19]. Slovėnijoje atlikto tyrimo metu taip pat pastebėta, kad blogesnės sveikatos gyventojai savo geografinio prieinamumo galimybes paprastai patys vertina prasčiau [20] m. paskelbta sisteminė apžvalga, kurioje nagrinėtas ryšys tarp sveikatos išeičių ir kelionės laiko bei atstumo iki sveikatos priežiūros įstaigos (teikiančios pirminio arba antrinio lygio sveikatos priežiūros paslaugas). 83 tyrimų metu (iš 108 nagrinėtų tyrimų) nustatyta, kad pacientų, kurie gyveno toliau nuo sveikatos priežiūros įstaigų, blogesni sveikatos išeičių rodikliai (pvz., mažesnis išgyvenamumas, ilgesnė gulėjimo ligoninėje trukmė, dažnesnis nesilankymas pas gydytoją stebint ligos eigą). 6 tyrimų metu nustatytas priešingas ryšys (pacientų, gyvenusių toliau nuo sveikatos priežiūros įstaigos, buvo geresni sveikatos išeičių rodikliai), o 19 tyrimų nenustatyta jokio ryšio [21]. 2018/1(80) 45

9 ORIGINALŪS STRAIPSNIAI VISUOMENĖS SVEIKATA Mūsų tyrime panaudoti mirtingumo dėl trijų išvengiamų mirties priežasčių rodikliai seniūnijose, savivaldybėse ir apskrityse. Iš nagrinėtų mirties priežasčių tik savižudybės buvo susijusios su geografiniu prieinamumu iki ŠM ir PPSP paslaugas teikiančių PAASPĮ. Šis ryšys nustatytas visų lygių administracinėse teritorijose seniūnijose, savivaldybėse ir apskrityse. Nustatytas geografinio prieinamumo ir savižudybių ryšys rodo, kad gerėjant geografiniam prieinamumui prie ŠM ir PPSP paslaugas teikiančių PAASPĮ mažėjo mirtingumo dėl savižudybių rodikliai. Mirtingumo nuo CD ir jo komplikacijų bei nuo gimdos kaklelio piktybinių navikų ryšys su ŠM paslaugų geografiniu prieinamumu seniūnijose, savivaldybėse ir apskrityse nebuvo statistiškai reikšmingas, nors mirtingumas nuo gimdos kaklelio piktybinių navikų silpnai teigiamu ryšiu susijęs su ŠM paslaugas teikiančių PAASPĮ geografiniu prieinamumu seniūnijose. Dėl to negalime daryti išvados, kad mirtingumas nuo CD ir jo komplikacijų bei gimdos kaklelio piktybinių navikų Lietuvoje yra susijęs su ŠM paslaugas teikiančių PAASPĮ geografiniu prieinamumu. Statistiškai reikšmingi neigiami ryšiai nustatyti tarp ŠM paslaugas teikiančių PAASPĮ geografinio prieinamumo ir kai kurių IH rodiklių bendro IH rodiklio ir IH dėl pneumonijos, stazinio širdies nepakankamumo, LOPL ir hipertenzijos. Šie rezultatai rodo, kad didesni IH rodikliai susiję su prastesniu ŠM paslaugas teikiančių PAASPĮ geografiniu prieinamumu. Tai pastebima ir savivaldybių, ir apskričių lygiu. Apibendrinant anksčiau minėtos sisteminės apžvalgos [21] ir mūsų tyrimo rezultatus galima teigti, kad PAASPĮ geografinio prieinamumo ir analizuotų išvengiamų išeičių ryšiai ne visada aiškūs. Tikėtina, kad geografinis prieinamumas vis dėlto prisideda prie išvengiamų išeičių atsiradimo, tačiau tai nėra pagrindinis veiksnys, o tyrimų rezultatų skirtumus lemia kiti veiksniai, kurių įtaka išvengiamoms išeitims yra didesnė nei geografinio prieinamumo, pavyzdžiui, sveikatos priežiūros kokybė, populiacijos charakteristikos ir kt. Kadangi geografinis PAASPĮ prieinamumas pasaulyje ir Lietuvoje yra vis dar nauja tyrimų sritis ir jo įtaka gyventojų sveikatai bei šios įtakos stiprumas nėra iki galo aiškūs, verta planuoti naujus tyrimus, kuriuose būtų taikomi dar pažangesni GIS analizės metodai. Geografinis prieinamumas, apibūdinantis dalį bendro prieinamumo, susidedančio iš organizacinio, komunikacinio ir finansinio prieinamumo, turėtų būti įtrauktas kaip viena tyrimų, nagrinėjančių bendrą prieinamumą, dalis. Nors pakankamas PAASPĮ geografinis prieinamumas pats savaime nėra gerą sveikatą nulemiantis veiksnys, reikėtų atsižvelgti ir į kitus gyventojų sveikatai įtaką darančius veiksnius. Kartu šiuolaikinius GIS metodus jau dabar galima pradėti taikyti formuojant sveikatos priežiūros politiką. IŠVADOS 1. Tyrimo rezultatai rodo, kad geografinis PAASPĮ prieinamumas gali būti susijęs su išvengiamu mirtingumu. Aukštesni mirtingumo dėl savižudybių rodikliai seniūnijose, savivaldybėse ir apskrityse buvo susiję su prastesniu geografiniu prieinamumu, nes tarp šių rodiklių nustatytas statistiškai reikšmingas neigiamas įvairaus stiprumo ryšys (koreliacijos koeficientai svyravo nuo 0,909 iki 0,184). Ryšys nustatytas su visais tyrime naudotais PAASPĮ geografinio prieinamumo rodikliais geografinis prieinamumas iki ŠM paslaugas teikiančių PAASPĮ pagal tiesinį atstumą ir kelionės automobiliu laiką bei pagal tiesinį atstumą iki PPSP paslaugas teikiančių PAASPĮ. Ryšio tarp geografinio ŠM paslaugas teikiančių PAASPĮ prieinamumo ir mirtingumo nuo CD ir jo komplikacijų bei gimdos kaklelio piktybinių navikų nenustatyta. 2. Geografinio ŠM paslaugas teikiančių PAASPĮ prieinamumo rodikliai taip pat buvo susiję su IH rodikliais, nors ryšys silpnesnis nei išvengiamo mirtingumo atveju (koreliacijos koeficientai svyravo nuo 0,744 iki 0,276). Savivaldybėse ir apskrityse, kuriose prastesnis geografinis prieinamumas iki ŠM paslaugas teikiančių PAASPĮ (pagal tiesinį atstumą arba kelionės automobiliu laiką), nustatyti aukštesni IH rodikliai (bendras IH rodiklis, IH dėl pneumonijos, stazinio širdies nepakankamumo, LOPL ir hipertenzijos). Straipsnis gautas , priimtas Literatūra 1. Declaration of Alma-Ata. International Conference of Primary Health Care, Alma-Ata, USSR, 6-12, September Gaižauskienė A. Ar išvengiamo mirtingumo rodiklis yra tinkama priemonė sveikatos priežiūros sistemos vertinimui Lietuvoje? Sveikatos politika ir valdymas. 2010;1(2). 3. Holland W. European community atlas of avoidable mortality. 2nd ed. Oxford, 1988;3. 4. Gurevičius R, Mekšriūnaitė S. Lietuvos miesto ir kaimo gyventojų išvengiamo mirtingumo tendencijos m. Vilnius, Canadian Institute for Health Information. Health Indicators Ottawa, /1(80)

10 VISUOMENĖS SVEIKATA ORIGINALŪS STRAIPSNIAI 6. Victorian Government Department of Human Services, Public Health Division. The Victorian Ambulatory Care Sensitive Conditions Study: Preliminary Analyses. Department of Human Services, Australian Government. Australian Institute of Health and Welfare. National Healthcare Agreement: PI22-Selected potentially preventable hospitalisations, Prieiga per internetą: < meteor.aihw.gov.au/content/index.phtml/itemid/443687> [žiūrėta ]. 8. Gurevičius R, Mekšriūnaitė S. Išvengiamų hospitalizacijų mastas ir paplitimo ypatumai Lietuvoje 2012 metais. Vilnius, Jankauskienė D, Pečiūra R. Sveikatos politika ir valdymas. Vilnius: Mykolo Romerio universitetas, Institute of Medicine, Committee on Monitoring Access to Personal Health Care Services. Access to Health Care in America. Washington, D.C. National Academy Press, Levesque JF, Harris MF, Russell G. Patient-centered access to health care: conceptualizing access at the interface of health systems and populations. International Journal for Equity in Health. 2013;12: Health and Places Initiative Geographic Healthcare Access and Place. A Research Brief. Version 1.0. Prieiga per internetą: < [žiūrėta ]. 13. Fortney JC, Burgess JF, Bosworth HB, Booth BM, Kaboli PJ. A Reconceptualization of Access for 21st Century Healthcare. J Gen Intern Med Nov;26(2): LR sveikatos apsaugos ministro 1996 m. kovo 20 d. įsakymas Nr. 158 Dėl Lietuvos medicinos normos MN 11-1:1996 Sveikatos priežiūros įstaigų akreditavimo specialieji reikalavimai. I dalis. Savivaldybės medicinos punktas. Valstybės žinios. 1996; LR sveikatos apsaugos ministro 2004 m. birželio 30 d. įsakymas Nr. V-482 Dėl Gimdos kaklelio piktybinių navikų prevencinių priemonių, apmokamų iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšų, finansavimo programos patvirtinimo. Valstybės žinios. 2004; LR Seimo 2007 m. balandžio 3 d. nutarimas Nr. X-1070 Dėl Psichikos sveikatos strategijos patvirtinimo. Valstybės žinios. 2007; LR sveikatos apsaugos ministro 2015 m. gegužės 12 d. įsakymas Nr. V-604 Dėl Išvengiamų hospitalizacijų rodiklių skaičiavimo metodikos patvirtinimo. 18. Mekšriūnaitė S, Gurevičius R. Šeimos medicinos ir pirminės psichikos sveikatos priežiūros paslaugas teikiančių įstaigų geografinio prieinamumo rodiklių netolygumai. Visuomenės sveikata. 2017;4(79): Isaksson D, Blomqvist P, Winblad U. Free establishment of primary care providers: effects on geographical equity. BMC Health Services Research. 2016;16: Kert S, Švab I, Sever M, Makivic I, Pavlič DR. A cross-sectional study of socio-demographic factors associated with patient Access to primary care in Slovenia. International Journal for Equity in Health. 2015;14: Kelly C, Hulme C, Farragher T, Clarke G. Are differences in travel time or distance to healthcare for adults in global north countries associated with an impact on health outcomes? A systematic review. BMJ Open. 2016;6. Relation between avoidable outcomes and geographical accessibility to primary healthcare facilities Sandra Mekšriūnaitė, Romualdas Gurevičius Institute of Hygiene Summary The aim of the study was to evaluate relation between rates of two type of avoidable outcomes and geographical accessibility to primary healthcare facilities. Material and methods. Geographical information system (GIS) was used to calculate rates in various administrative territories. We combined several layers of spatial data to calculate total accessibility indicator (TAI). The spatial data contained point layer with healthcare facilities where general practice and primary mental healthcare services were provided. Layers with number of residents in 1 km grids were also used. TAI was calculated for elderships, municipalities and regions. Data from Causes of death registry of Lithuania was used to calculate mortality rates during Data from Compulsory health insurance fund information system was used to calculate rates of avoidable hospitalizations in Lithuania during Results. There was a negative relation between geographical accessibility to primary healthcare facilities and rates of suicide in elderships, municipalities and regions (correlations were statistically significant and coefficients varied between and 0.184). There was also a negative relation between geographical accessibility to primary healthcare facilities and some avoidable hospitalization rates (correlations were statistically significant and coefficients varied between and 0.276). Conclusions. Higher mortality from suicide rates and some rates of avoidable hospitalizations might be related to worse geographical accessibility to primary healthcare facilities. Keywords: general practice, primary mental healthcare, primary healthcare, geographical accessibility, geographical information systems, avoidable hospitalizations, avoidable mortality. Correspondence to Sandra Mekšriūnaitė Institute of Hygiene Didžioji str. 22, LT Vilnius, Lithuania Sandra.Meksriunaite@hi.lt Received 9 February 2018, accepted 12 March /1(80) 47