Laimo ligos metodinės rekomendacijos

Transcription

1 Laimo ligos metodinės rekomendacijos

2 Redaktorė: Dr. Milda Žygutienė Europinės uodų kontrolės asociacijos (EMCA) narė Skandinavijos-Baltijos parazitologijos draugijos (SBSP) narė Lietuvos entomologų draugijos narė ISBN Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centras, 2014 UAB Vitae Litera, 2014

3 Laimo ligos metodinės rekomendacijos Laimo ligos metodinės rekomendacijos Rekomendacijų paskirtis Šiose rekomendacijose aptariamas Laimo ligos plitimas, jos platintojai, geografinis išplitimas, klinikiniai požymiai, klimato kaitos įtaka ligos išplitimui, pagrindiniai profilaktikos principai, erkių stebėsena. Apžvelgiama sukėlėjo, platintojo ir sergamumo Laimo liga tarpusavio sąveika. Metodinės rekomendacijos parengtos vadovaujantis Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO), Europos ligų prevencijos ir kontrolės centro (ECDC), ES šalių Laimo ligos tinklo (EUCALB) ir kitais literatūros sąraše nurodytais šaltiniais. Tikimasi, kad pateikti naujausi literatūros duomenys ir kita informacija padės sveikatos ir kitų sektorių specialistams organizuoti profilaktikos priemones, tinkamai informuoti gyventojus apie ligos profilaktiką bei komunikuoti su visuomenės informavimo priemonėmis. 1. Bendra informacija apie Laimo ligą Laimo liga (LL) dažniausia pernešėjų platinama liga šiaurinio pusrutulio vidutinio klimato zonoje. Kasmet registruojama apie atvejų Europoje (apskaičiuota pagal turimus nacionalinius duomenis). Tačiau šis skaičius yra labai netikslus, nes liga Europoje registruojama nenuosekliai, 1

4 Laimo ligos metodinės rekomendacijos o daugelis LL infekcijos atvejų nediagnozuojami. JAV kasmet registruojama LL atvejų, liga šiuo metu išplitusi 15 valstybių [1] ir sudaro daugiau nei 90 proc. visų ten registruojamų transmisinių ligų [2]. LL žmonėms platina infekuotos Ixodes genties erkės maitindamosi krauju. Europoje plačiausiai paplitusi Ixodes ricinus (1 pav.), mažiau I. persulcatus. LL simptomus beveik prieš šimtmetį aprašė Švedijos dermatologas Arvidas Afzeliusas, bet liga buvo nustatyta tik 1977 m. Laimo teritorijoje Jungtinėse Amerikos Valstijose iš čia ir kilo pavadinimas Laimo liga m. nustačius spirochetą (spiralės formos bakteriją) Borrelia burgdorferi s. l. LL sukėlėją, paaiškėjo, kad ši liga yra labiausiai paplitusi nariuotakojų platinama infekcija šiaurinėje vidutinio klimato zonoje visame pasaulyje. LL sukelia įvairių žmogaus organizmo sistemų sutrikimus, yra gydoma antibiotikais. Imunitetas nesusiformuoja persirgus simptomine ar besimtome klinikine forma. Jei liga nediagnozuojama ankstyvoje stadijoje arba neteisingai diagnozuojama, gali išsivystyti sunkios neurologinės sistemos, širdies ir sąnarių komplikacijos. Gamtoje spirochetos aptinkamos erkėse ir tam tikrų rūšių gyvūnų kraujyje Europoje dažniausiai vabzdžiaėdžių, smulkiųjų graužikų, kiškių ir paukščių. Žmonės, kaip ir didesni gyvūnai, pavyzdžiui, elniai, galvijai, nėra patogenų rezervuaras. Dabartinėmis žiniomis įvairių klimato veiksnių įtaka platintojų gausai ir ligos perdavimui yra gana didelė. Klimatas turi įtakos erkių geografiniam pasiskirstymui. Be to, kasdienės klimato sąlygos per keletą sezonų (erkės gali gyventi ilgiau nei trejus metus) turi įtakos erkių populiacijos tankiui ir tiesiogiai, ir netiesiogiai. Patogenas savaime nėra jautrus aplinkos klimatinėmis sąlygomis, išskyrus neįprastai aukštą temperatūrą, bet žmogaus santykiui su patogenu per erkių įkandimus gali turėti įtakos oro sąlygos. Per pastaruosius dešimtmečius Europoje erkės išplito į aukštesnes platumas (nustatyta Švedijoje) ir į aukštesnes virš jūros lygio teritorijas (nustatyta Čekijoje), daugelyje vietų padidėjo erkių gausa. Buvo įrodyta, kad tokie erkių pasiskirstymo ir tankio pokyčiai susiję su klimato pokyčiais. Tuo pačiu laikotarpiu Europoje padidėjo LL ir kitų erkių platinamų ligų sergamumo rodikliai. Kai kuriose šalyse tai galėtų būti sietina su veiksmingesne ligos registracija. Tačiau atlikti tyrimai šalyse, turinčiose patikimus ilgalaikio stebėjimo duomenis, rodo, kad sergamumo rodiklio padidėjimas yra realus ir kad tai yra susiję su tais pačiais klimato veiksniais, kurie turėjo įtakos erkių gausos pokyčiams [1, 3]. 2

5 Laimo ligos metodinės rekomendacijos 1 pav. Ixodes ricinus išplitimas Europoje (raudona spalva) maps-tick-species.aspx 2. Geografinis pasiskirstymas 2.1. Laimo ligos išplitimas Geografinis LL pasiskirstymas pasaulyje koreliuoja su iksodinių erkių ligos platintojų pasiskirstymu Europoje. Ixodes ricinus (2 pav.) arealas sutampa su I. persulcatus arealu regionuose nuo Baltijos jūros į rytus, I. persulcatus arealas driekiasi iki Ramiojo vandenyno. I. persulcatus erkės yra lankstesnės ir mažiau jautrios hidroterminiams aplinkos pokyčiams nei I. ricinus. Tyrimai rytinėje Lenkijos dalyje parodė, kad 6,8 proc. I. ricinus, Baltijos regionuose ir Rusijos Federacijoje 11,5 proc. I. ricinus erkių (vystymosi stadijos nenurodytos) nešiojo B. burgdorferi s.l., o I. persulcatus iki 26,3 proc. Be to, B. burgdorferi s. l. buvo aptikta daugelyje kitų erkių rūšių, tačiau tai nereiškia, kad šios erkės gali efektyviai perduoti ligą [1,4]. Mon- 3

6 Laimo ligos metodinės rekomendacijos golijoje rasta 55 proc. tirtų I. persulcatus erkių, nešiojančių B. burgdorferi s. l. [5]. Naujausiais duomenimis, bendras vidutinis Borrelia infekcijos paplitimas erkėse Europoje yra 13,7 proc. (ribos: 0 49,1), nors dažniau užsikrėtę suaugusios (18,6 proc.) negu nimfos (10,1 proc.); iki šiol didžiausias infekuotumas (nimfų > 11 proc.; suaugusių > 20 proc.) nustatytas Vidurio Europoje (Austrijoje, Čekijoje, Vokietijoje, Šveicarijoje, Lenkijoje, Slovėnijoje ir Slovakijoje [3]. Europoje sezoninės klimato sąlygos turi įtakos erkių paskirstymui geografinėse platumose ir aukštumose. Per pastaruosius metus I. ricinus paskirstymo ribos Europoje pasikeitė ir geografinėse platumose, ir aukštumose. Erkių dabar gausu iki m virš jūros lygio Čekijoje, iki m virš jūros lygio Italijos Alpėse ir palei Baltijos jūros pakrantę, iki 65 N platumos Švedijoje. Šiaurinėse platumose, kur vidaus klimatas paprastai yra netinkamas erkėms išgyventi, mažos erkių populiacijos galimos tik vietose, kuriose landšafto savybės keičia oro sąlygas. Taip yra šalia didelių vandens telkinių, t. y. upių slėnių, aplink vidaus ežerus ir palei pakrantes [1, 2] Sergamumo rodiklis LL priežiūra Europos šalyse skirtinga ir tai neleidžia tiesiogiai palyginti valstybių. Kai kuriuose regionuose visuomenė nežino apie LL riziką ir ligos požymiai dažnai nepastebimi, ypač jei nepasireiškia būdingas odos išbė- 2 pav. I. ricinus (žalia) ir I. persulcatus (oranžinė) pasiskirstymas. Geltona spalva žymi teritoriją, kurioje paplitusios abi erkių rūšys[1] 4

7 Laimo ligos metodinės rekomendacijos rimas, vadinamas migruojančia eritema. Be to, įvairių Europos laboratorijų duomenys dažnai nėra tiesiogiai lyginami dėl skirtingų serologinių tyrimų, naudojamų B. burgdorferi s. l. antikūnams aptikti žmogaus kraujuje. Net jei LL diagnozuojama, dažnai nepatenka į ataskaitas, nes tik keliose šalyse LL yra privalomai registruojama liga. Vis dėlto manoma, kad ligos atvejų ir antikūnų paplitimas yra didesnis Vidurio ir Rytų Europos dalyse nei Vakaruose. Didžiausias sergamumas LL Europoje registruojamas Baltijos šalyse (3 pav.), Švedijos šiaurėje, Austrijoje, Čekijoje, Vokietijoje, Slovėnijoje ir Vidurio Europoje. Daugelyje Europos šalių (Čekijoje, Estijoje, Lietuvoje) bendras registruotų LL atvejų skaičius padidėjo nuo 1990 m. bei išsiplėtė geografinis atvejų pasiskirstymas. Tai iš dalies nulėmė pakilęs visuomenės ir medicinos personalo žinių lygis bei geresnė ligos registracija [1, 6]. 1 Oficialiai Laimo liga Lietuvoje pradėta registruoti 1991 m., o m. užregistruoti LL atvejai. Per pastaruosius dešimt metų didžiausias sergamumas užregistruotas 2003 m. (106 atv./100 tūkst. gyv.) ir 2009 m. (107,5 atv./100 tūkst. gyv.) (4 pav.). Rodiklis gyventojų m m. 0 Norvegija Suomija Švedija Kaliningrado sr. Karelijos Resp. Estija Lietuva Latvija 3 pav. Sergamumas Laimo liga Lietuvoje ir kaimyninėse šalyse m. EpiNorth tinklo duomenys :1:0:0:::0:0&Area_5279=5291:44530::1:5290:1:::0:0&diseaseid=20 5

8 Laimo ligos metodinės rekomendacijos 120 Linear (Sergamumo rodiklis gyventojų) Rodiklis gyventojų m m m. 4 pav. Sergamumas Laimo liga Lietuvoje m Gyventojų rizikos grupės Europoje Didelės rizikos grupės žmonės yra gyvenantys ir / ar dirbantys LL endeminėse miškingose vietovėse. Ypač didelė rizika susirgti LL gresia miško darbininkams, medžiotojams, eiguliams, jėgeriams, miškininkams, ūkininkams ir karinėje srityje dirbantiems darbuotojams. Tai buvo įrodyta, atlikus keletą tyrimų dėl ligos paplitimo ir antikūnų paplitimo žmogaus kraujuje. Su padidėjusia ligos rizika susiję ir tam tikri poilsio įpročiai, pavyzdžiui, orientavimosi sportas, medžioklės, daržininkystė ir iškylavimas. Vienų tyrimų duomenimis, LL dažniau paplitusi tarp vaikų, kitų tarp darbingo amžiaus žmonių. Žinių lygis apie LL paprastai yra žemesnis tarp miestiečių nei gyventojų, ilgą laiką gyvenančių endeminėse srityse. Menkos žinios apie erkes ir nepakankamas ligos suvokimas padidina riziką užsikrėsti LL ir neatpažinti jos požymių [1] Didelės rizikos laikotarpiai LL rizika yra tiesiogiai susijusi su erkių gausa ir kontakto su jomis galimybe, ypač tai susiję su laisvalaikio praleidimu medžiojant, grybaujant, uogaujant bei dirbant miškuose ir fermose. Dažniausiai serga 5 14 metų m m m m m m m m m m m m m m m m.

9 Laimo ligos metodinės rekomendacijos vaikai ir metų suaugę asmenys. Minėtos sąsajos lemia, kad Europos šiaurinėje ir vidurio dalyje didžiausias sergamumas LL registruojamas birželį liepą, o pietinėse šalyse šiek tiek padidėja vėlyvą vasarą ar ankstyvą rudenį. Vis dėlto pažymėtina, kad migruojanti eritema ir lėtinės ligos formos gali būti diagnozuojamos ištisus metus [3]. Švedijoje LL atvejai registruojami visus metus, bet dauguma žmonių užsikrečia per liepą ir rugpjūtį. Tyrimas pietų Švedijoje parodė, kad erkių įkandimai dažniausiai registruojami liepą, daugiausia ligos atvejų, kai pasireiškia migruojanti eritema, registruojama rugpjūtį, kiti LL požymiai rugsėjį. Šis sezoniškumo modelis Švedijoje paaiškinamas tuo, kad daugiau nei įprasta žmonių lankosi B. burgdorferi s. l. užkrėstose teritorijose nuo liepos pagrindinio vasaros atostogų mėnesio ir grybų bei uogų, taip pat medžioklės sezonu, kuris prasideda liepą rugpjūtį [1]. Ligos atvejų registracija dažnai rodo aiškų sezoniškumą. Lietuvoje LL registruojama ištisus metus, tačiau sergamumas padidėja birželį ir trunka iki lapkričio (5 pav.). Ligos požymiai paprastai pasireiškia per 2 30 dienų nuo erkės įkandimo, taigi LL sezoniškumas šiek tiek atsilieka nuo erkių aktyvumo sezono. Visuomenės sveikatos požiūriu 20 Vidutinis susirgimų skaičius per dieną Sausis Vasaris Kovas Balandis Gegužė Birželis Liepa Rugpjūtis Rugsėjis Spalis Lapkritis Gruodis 5 pav. Sergamumo Laimo liga sezoniškumas Lietuvoje 2013 m. 7

10 Laimo ligos metodinės rekomendacijos didžiausios rizikos laikotarpis esti tada, kai erkių aktyvumo pikas sutampa su žmogaus veikla, lankantis vietovėse, kuriose paplitusios erkės. Erkių aktyvumo sezono metu nėra saugaus laiko, nes erkės aktyvios dieną ir naktį [1]. 3. Sukėlėjo perdavimo ciklas 3.1. Sukėlėjas LL sukėlėjas B. burgdorferi s. l. yra gramneigiama bakterija, priklausanti Spirochaetaceae šeimai. B. burgdorferi s.l. skirstoma į daugiau nei dešimt genotipų, iš kurių septyni aptikti Europoje: B. afzelii, B. burgdorferi sensu stricto, B. garinii, B. valaisiana, B. lusitaniae, B. spielmanii ir B. bissettii. Visus septynis genotipus platina I. ricinus erkės [4, 7 9]. Nors Europoje daugumą LL atvejų sukelia B. afzelii ir B. garinii, B. afzelii vyrauja šiaurinėje, vidurio ir rytinėje Europos dalyse, o B. garinii vakarinėje dalyje. Erkė vienu metu gali būti užsikrėtusi keletu genotipų. Pacientams, kuriems diagnozuota LL Europoje taip pat aptikta mišrios infekcijos, t. y. užsikrėtimas skirtingais ligų sukėlėjais vienu metu. Įvairūs klinikiniai požymiai dažnai susiję su skirtingais sukėlėjo genotipais [1, 3, 4] Erkės I. ricinus ir I. persulcatus Europoje glaudžiai susijusios su Laimo ligos platintojais I. scapularis ir I. pacificus Šiaurės Amerikoje, visos šios erkės priklauso Ixodidae šeimai. Visame pasaulyje aprašyta apie 850 šios šeimos rūšių erkių, jos yra svarbios medicinos ir veterinarijos požiūriu. Be to, be Borrelia spirochetų, I. ricinus erkės gali perduoti daugybę kitų patogenų, įskaitant virusus, bakterijas (pvz., riketsijas), pirmuonis ir nematodas [8]. I. ricinus erkės paprastai aptinkamos augmenijoje, padedančioje išlaikyti didelę drėgmę. Tęstiniai tyrimai rodo, kad svarbu ne tik miško buveinės, bet buveinių konfigūracija, t. y. miško struktūra nulemia erkių gausą. Jungtinėje Karalystėje erkių gausiai aptinkama pievose. Erkių gali būti ir priemiesčio, ir miesto teritorijose. Tinkamiausios buveinės yra stora miško paklotė ir žemės kraikas, kurie užtikrina apsaugą nuo šalčio ir sausros bei sukuria mikroklimato, pasižyminčio didele drėgme, sąlygas. Erkės gali gyventi ilgiau nei trejus metus tai priklauso nuo klimato sąlygų. Dauguma erkių gyvenimą leidžia ant augalų, išsaugodamos vandens pusiausvyrą, 8

11 Laimo ligos metodinės rekomendacijos po viršutiniu žemės sluoksniu vyksta metamorfozė (padedami kiaušinai, jie vystosi, prasideda lervos, nimfos, suaugėlio stadijų raida) arba žiemojimas. Būdamos aktyvios ir ieškodamos kraujo pasimaitinti, erkės lipa ant augalų. Lervos paprastai lieka arčiau žemės, nes yra jautresnės drėgmės trūkumui aplinkoje nei brandesnių stadijų erkės. Suaugėlių gali būti randama ant augmenijos net iki 1,5 metro aukščio. Tai viena iš priežasčių, dėl kurios lervų dažniau nei nimfų ir suaugėlių aptinkama ant mažesnių gyvūnų [1] Šeimininkas rezervuaras Nors erkės minta daugelio įvairių rūšių gyvūnų krauju, įskaitant žinduolius, paukščius ir roplius, tik keli gali veikti kaip patogeno rezervuaras. Šeimininkų rezervuarų gausa buveinėse yra svarbiausias veiksnys užkrėstų erkių populiacijai išplisti tam tikroje teritorijoje. B. burgdorferi s. l. kompetentingas rezervuaras Europoje yra graužikai, pavyzdžiui, Apodemus pelės ir pelėnai, vabzdžiaėdžiai (kirstukai ir ežiukai), kiškiai, keletas paukščių rūšių, įskaitant migruojančius paukščius. Maži žinduoliai, kurie dažniausiai yra pagrindiniai kompetentingi šeimininkai rezervuarai, yra tinkami pasimaitinti erkių lervoms, mažesniu mastu nimfoms, retai suaugusioms erkėms. Vidutinio dydžio žinduoliai (kiškiai) ir dideli žinduoliai (medžiojami žvėrys, galvijai, arkliai) yra puolami visų vystymosi stadijų erkių. Pastarieji žinduoliai yra nekompetentingi kaip ligos sukėlejo rezervuaras, bet vis tiek yra svarbūs perduodant patogenus, nes jie maitina daug suaugusių patelių ir taip prisideda prie didesnės erkių gausos. Tyrimai parodė, kad tose srityse, kuriose yra daug medžiojamųjų žvėrių, pavyzdžiui, stirnų ir kitų kanopinių, erkių gausa yra daug didesnė bei daugiau registruojama LL atvejų [1, 8, 10, 11] Ligos sukėlėjo cirkuliavimas gamtoje Erkė, užsikrėtusi spirochetomis, jas nešioja visą likusį gyvenimą. Ligos sukėlėjas, įsisiurbus užsikrėtusiai erkei, žmogui dažniausiai perduodamas per 1 3 dienas. Todėl jei erkė nedelsiant pašalinama po įsiurbimo, infekcijos rizika žmonėms labai sumažėja. Mažai žinoma apie Borrelia infekcijos trukmę stuburiniams šeimininkams. Anglijoje ir Velse fazanai yra svarbūs šio sukėlėjo rezervuarai ir tris mėnesius geba perduoti per kraują jį erkėms. Šiuo metu žinoma, kad tik maži graužikai, išskyrus pačias erkes, lieka užsikrėtę žiemos laikotarpiu. Erkių aktyvumo metu B. burgdor- 9

12 Laimo ligos metodinės rekomendacijos feri s. l. perdavimas gamtoje yra mažiau jautrus sezoniniams svyravimams nei EE viruso perdavimo ciklas, nes B. burgdorferi s. l. ilgesnį laikotarpį lieka šeimininko-rezervuaro organizme. Nustatytas vertikalus perdavimas, kai erkių patelė Borrelia spirochetas perduoda tiesiogiai per kiaušinius palikuonims. Mažiau kaip 1 proc. alkanų lervų yra užsikrėtusios borelijomis, lyginant su proc. užsikrėtusių nimfų ir proc. suaugėlių. Dauguma skirtingų vystymosi stadijų erkių užsikrečia maitindamosi infekuoto gyvūno krauju. Ant kai kurių gyvūnų rūšių kūno (įskaitant nekompetentingus šeimininkus-rezervuarus, pvz., avis) erkės gali maitintis arti viena kitos. Tačiau šešis kartus dažniau erkės įgyja sukėlėją, kai minta užkrėstų pelių krauju vienu metu šalia su užsikrėtusiomis erkėmis ir tik 1 iš 100 lervų užsikrečia spirochetomis, kai maitinasi kartu su užsikrėtusiomis nimfomis [1, 12]. Erkė prisitvirtina prie šeimininko ir maitinasi jo krauju keletą dienų. Tai leidžia erkei pasyviai nukeliauti į naujas teritorijas. Maži žinduoliai, pavyzdžiui, graužikai, juda ribotoje teritorijoje. Didesni gyvūnai (stirnos) paprastai gali judėti ha teritorijoje, o paukščiai gali nunešti erkes toli nuo jų pirminės buveinės. Paukščiai yra pasyvūs erkių, užsikrėtusių B. burgdorferi s. l., platintojai. Todėl, migruojantys paukščiai vaidina svarbų vaidmenį platinant ligos sukėlėjus į naujas vietas palei jų migracijos kelius. Be to, žinoma, kad migruojantys paukščiai sugeba nešioti LL sukėlėjus kaip latentinę infekciją kelis mėnesius ir dėl streso, kurį paukščiai patiria migracijos metu, ši infekcija gali būti atnaujinama ir perduodama erkėms [1]. Paukščių gebėjimas platinti borelijas Europos regione gali pasireikšti paukščių migravimo maršrutais į Europos šiaurę / pietus iš Pietų Afrikos ir palei vakarų ir rytų maršrutus iš Eurazijos, priklausomai nuo paukščių rūšių. Vis dėlto dauguma atvejų ilgalaikis erkių ir ligos sukėlėjų plitimas retai nulemia naujas erkių kolonizacijas arba LL protrūkius anksčiau neendeminėse srityse, nebent pasikeičia vietos ekologinės sąlygos, žemės panaudojimas arba klimato kaita. Tačiau migruojančių paukščių gebėjimas platinti erkes ir ligos sukėlėjus tikrai turi įtakos erkių gausai, o B. valaisiana ir B. garinii atveju tose srityse, kurios jau LL yra endeminė ir / arba kai ekologinės sąlygos tinkamos, ir užkrečiamumui [1]. 10

13 Laimo ligos metodinės rekomendacijos 4. Aplinkos ir klimato veiksnių poveikis ligos rizikai Bestuburiai ligų platintojai, pvz., erkės, labai jautriai reaguoja į klimato sąlygas, o žmogaus užsikrėtimas yra tik galutinis sudėtingos grandinės aplinkos procesuose rezultatas. Veiksniai, turintys įtakos LL pokyčiams Veiksniai, turintys įtakos platintojų ir šeimininkų rezervuarų gausai: Žemės naudojimo ir žemės dangos pokyčiai (pastarieji dėl žmogaus veiklos arba gamtos priežasčių), turintys įtakos erkių buveinėms ir jas maitinančių gyvūnų populiacijoms. Pasauliniai pokyčiai, pvz., klimato kaita, turinti tiesioginį poveikį erkių išlikimui bei vystymuisi ir netiesioginį erkių gausai ir patogeno perdavimui jiems įtakos turi augalų ir gyvūnų rūšių sudėtis, erkių aktyvumo sezono pradžia bei aktyvumo laikotarpio trukmė. Veiksniai, turintys įtakos žmogaus ir erkių susitikimo galimybei: Pokyčiai gyvenvietėse ir kiti demografiniai pokyčiai, susiję su žmogaus priartėjimu prie rizikos vietovių. Žmogaus rekreacinio elgesio pokyčiai, įskaitant pokyčius dėl pasikeitusių klimato sąlygų. Teritorijos panaudojimo komerciniais tikslais pokyčiai (miškininkystė, žaidimų aikštelės, medžioklė, ekologinis turizmas ir kt.). Informacijos sklaida apie riziką susirgti LL ir savarankiško apsaugos priemonių naudojimo efektyvumas. Veiksniai, darantys įtaką visuomenei prisitaikant prie pokyčių: Socialinis ekonominis ir technologinis lygis. Stebėsenos ir priežiūros centrai bei tinklai. Visuomenės sveikatos sektoriaus ir vietos bendruomenės galimybė valdyti trumpus ir ilgalaikius ligų protrūkių pokyčius ir riziką. Naudojamas energetikos ir transporto sistemų tipas bei kitų veiksnių įtaka dabarties ir ateities šiltnamio efektą sukeliančių dujų išmetimui. 11

14 Laimo ligos metodinės rekomendacijos Klimato ir aplinkos veiksniai gali keliais būdais turėti įtakos LL rizikai: erdvinis erkių paplitimas (ribos nuo mikrobuveinių iki geografinio regiono); kasdienis užsikrėtusių erkių įkandimų rizikos kintamumas; užsikrėtusių erkių įkandimų rizikos sezoniškumas; užsikrėtusių erkių įkandimų rizikos kintamumas atskirais metais; ilgalaikės kitimo tendencijos [1, 13, 14] Klimatas ir erkių vystymosi ciklo dinamika Tiek kiekvieno sezono trukmė, tiek kasdienė temperatūra ir drėgmė yra svarbūs erkių išgyvenimo, vystymosi ir aktyvumo veiksniai. Erkės tampa aktyvios, kai aplinkos temperatūra pakyla per 4 5 C temperatūros, žemiau kurios jos lieka diapauzės stadijos. Aukštesnė temperatūra reikalinga metamorfozei ir kiaušinių vystymuisi, t. y. 8 C ir C temperatūra atitinkamai [1, 14]. I. ricinus erkių aktyvumui būdingas aiškus metinis ciklas. Priklausomai nuo vietovės, erkės pradeda ieškoti kraujo maisto pavasario pradžioje arba pabaigoje. Sezoninio erkių aktyvumo pikai paprastai būna pavasarį ir rudenį. Vienos ar kitos vystymosi stadijos erkės gamtoje gali pasirodyti skirtingais metais ir skirtinguose regionuose. Buveinėse, kuriose dažnai trūksta drėgmės (atviros teritorijos), aktyvumo laikotarpiai sutrumpėja keliomis savaitėmis. I. persulcatus elgiasi panašiai kaip I. ricinus, išskyrus tai, kad retai pasitaiko rudeninis pikas. Ankstyvesnis pavasaris ir vėlesnio rudens sezonas leidžia erkėms būti aktyvioms ir vykti metamorfozei. Tai gali lemti greitesnį vystymosi ciklą sutrumpinti diapauzės trukmę. Dalis I. ricinus lervų ir nimfų, pasimaitinusių sezono pradžioje, pereis į kitą 1 3 mėnesius trunkančią vystymosi stadiją, o lervos ir nimfos, pasimaitinusios antrojoje sezono pusėje, kris į žiemos diapauzę ir pereis į kitą stadiją kitais metais.visada yra tikimybė, kad erkės per žiemą neišgyvens; I. ricinus lervų išgyvenamumas yra maždaug 5 proc. ir apie 20 proc. nimfų. Kuo ilgesnis aktyvumo sezonas, tuo didesnė erkių populiacijos dalis žiemos būdamos vėlesnės stadijos. Išgyvenimas žiemą priklauso nuo minimalios temperatūros, šalčio trukmės ir pasimaitinimo būklės. Net jei erkė išgyvena žiemą, tolenis jos gebėjimas vystytis pavasarį priklauso nuo šalčio trukmės ir jo stiprumo. Nimfos ir suaugėliai gali pakelti žemesnę nei 7 C temperatūrą, o kiaušiniai ir lervos, ypač pasimaitinusios, šaltį pakelia šiek tiek sunkiau (1 lentelė). Laboratoriniai tyrimai parodė, kad erkės išgyvena keletą mėnesių esant 5 C ir neišgyvena esant ne mažiau kaip 10 C temperatūrai ilgiau kaip vieną mėnesį, jei nėra tiesioginio sąlyčio su ledu. Erkės žiemoja žemės sluoksnyje, padengtame augalija. Gilus sniegas gali lemti palankų 12

15 Laimo ligos metodinės rekomendacijos 1 lentelė. Klimato veiksnių įtaka erkių išgyvenimui ir aktyvumui Ixodes ricinus Temperatūros ribos Drėgmė vystymosi stadija Minimalus Aktyvumo slenkstis Optimalu išgyvenimas Oras Dirvožemis Lervos 5 7 C* Nėra duomenų C proc. Nimfos Nėra duomenų 4 5 C 4 5 C C Patelės 20 C 7 C 4 5 C C *Erkės atsparios žemai temperatūrai, bet šalčio trukmė turi įtakos. erkių išlikimą žiemą, nes keliais laipsniais gali padidinti žemės temperatūrą. Sniego dangos poveikis žemės temperatūrai priklauso nuo kelių veiksnių: sniego gylio ir jo buvimo trukmės, dirvožemio fizinių savybių ir oro temperatūros [1, 14]. Šeimininko paieškos laikotarpiu ant augalų tūnančios erkės yra ypač pažeidžiamos mažos oro drėgmės. Lervos yra daug jautresnės nei suaugėliai ir nimfos tiek temperatūrai (4 lentelė), tiek išdžiūvimui. Ieškančioms maitintojo erkėms svarbu išlaikyti pastovią vandens pusiausvyrą tai svarbus aktyvumo trukmės veiksnys. I. ricinus neparazitavimo etapais (laikotarpis ne ant šeimininko) reikalinga bent proc. drėgmė prie augmenijos pagrindo. Augalijos savybės yra labai svarbios erkėms išgyventi [1]. B. burgdorferi nėra jautri aplinkos klimato sąlygoms, išskyrus neįprastai aukštą temperatūrą. Optimali B. burgdorferi s. l. temperatūra yra C, o didžiausios temperatūros riba 41 C Netiesioginis klimato poveikis Erkių gausa tam tikru metu tam tikroje vietoje yra bendras klimato ir aplinkos sąlygų, vykusių per pastaruosius keletą metų, poveikis. Ilgalaikiai tyrimai, apimantys kelis dešimtmečius, parodė, kad erkių gausa, kaip ir ligos rizika, per tam tikrą metų skaičių yra susiję su dienų, kurių temperatūra palanki erkių aktyvumui, per sezoną skaičiumi. Geros klimatinės sąlygos ne tik turi tiesioginį poveikį erkių išlikimui ir vystimosi ciklo raidai, bet ir sukuria netiesioginį poveikį erkių paplitimui ir ligos rizikai (6 pav.). Oro sąlygos (temperatūra ir krituliai) turi poveikį erkių buveinių mikroklimatui, o tai savo ruožtu turi įtakos erkių išlikimui ir veiklai. Tačiau ilgalaikis klimato svyravimų poveikis gali turėti įtakos vegeta- 13

16 Laimo ligos metodinės rekomendacijos Žmonių bendruomenė Klimatas Žmonių elgsena Erkių buveinės Gyvūnai-šeimininkai / rezervuaras Erkės Patogeno perdavimas Sergamumas erkių platinamomis ligomis 6 pav. Tarpusavyje susijusių visuomenės, klimato kaitos, ekologinių ir demografinių pokyčių bei erkių platinamų ligų sergamumo pokyčių santykių schema [1] cijos laikotarpio trukmei ir sukelti augalų rūšinės sudėties pokyčius tai daro poveikį tiek erkių, tiek jų šeimininkų populiacijų erdviniam pasiskirstymui ir paplitimui. Augmenijos pokyčiai per sudėtingas aplinkos procesų grandines paveikia ekologinę erkių ir jas maitinančių gyvūnų pusiasvyrą. Sniegas gali paveikti ir erkių ir jas maitinančių gyvūnų išgyvenimą žiemos metu. Gilus sniegas yra palankus mažiems žiemojantiems žinduoliams, nes tai pakelia dirvožemio temperatūrą, o gilus, kietas, su pluta sniegas gali būti mirtinas didesniems gyvūnams, pavyzdžiui, stirnoms, kurios minta šakelėmis ir panašia augmenija, prieinama gyvūnui, jei sniego danga yra plona ar lengvai pašalinama [1]. Europoje I. ricinus sugebėjimo platinti B. burgdorferi s. l. pokyčiai gali būti susiję su platinimo proceso elementų pokyčiais, pvz., perdavimo koeficientu (dėl sukėlėjo platintojo ir / ar šeimininko genetinių pokyčių); erkių išgyvenimo lygiu (tinkamų abiotinių veiksnių pasekmė); erkių gausos padidėjimu (erkių maitintojų gausos ir / ar buveinių pagausėjimas); erkių įsisiurbimo žmonėms padidėjusia galimybe (padažnėjusi veikla lauke). Žmonių užsikrėtimo LL rizika tam tikroje srityje priklauso ir nuo infekuotų erkių, aktyviai ieškančių pasimaitinti krauju, skaičiaus, ir nuo veiksnių, turinčių įtakos žmonių kontakto su erkėmis galimybėms. Oro sąlygų va- 14

17 Laimo ligos metodinės rekomendacijos riacijos veikia žmogaus poilsio elgseną ir riziką, kad įsisiurbs užsikrėtusi erkė (-ės). Poilsio aplinka, pavyzdžiui, miškų ir juos supančios pievos, parkai tai tinkanti erkėms teritorija. Ilgalaikiai klimato pakyčiai gali turėti įtakos augalų zonai ir taip daryti įtaką komerciniam teritorijos panaudojimui, vienais atvejais sumažindami erkės ir žmogaus susitikimo riziką, kitais padidindami (1 lentelė) [1, 3]. 5. Klimato pokyčiai Europoje pastaraisiais dešimtmečiais Šiauriniame pusrutulyje nuo 1950 m. nakties temperatūra, t. y. minimali temperatūra, proporcingai pakilo daugiau nei dienos temperatūra. Žiemos temperatūra padidėjo daugiau nei kitų metų laikų, ypač aukštesnėse platumose. Europoje dabar pavasaris prasideda dviem savaitėmis anksčiau nei tai buvo prieš 1980 m. ir kartu pailgėjo vegetacijos sezono trukmė. Visi šie veiksniai labai svarbūs erkėms ir LL rizikai. Ankstyvi klimato pokyčių poveikio požymiai lengviau atpažįstami srityse, esančiose arti ligos platintojo geografinio išplitimo ribų (platumos ir aukštis virš jūros lygio). Erkių plitimo pokyčiai platumų atžvilgiu buvo stebėti Šiaurės Švedijoje 9-to dešimtmečio pradžioje ir 10-to dešimtmečio viduryje (7 pav.). Erdvės ir laiko analizė parodė, kad šie erkių išplitimo pokyčiai buvo susiję su sezoniniais dienos temperatūros pokyčiais. Erkių naujų populiacijų įsikūrimas aukštesnėse platumose buvo susijęs su švelnesne temperatūra žiemą ir didesniu dienų, kurių temperatūra (> 10 C) gyvybiškai tinkama erkėms dauginintis, skaičiumi. Padidėjusi erkių gausa centrinėje Švedijos dalyje siejosi su sukaupta dienos temperatūra švelnesnėmis žiemomis ir ankstyvesne erkių aktyvumo pradžia pavasarį (> 4 C) bei nuosekliai ilgėjančiu rudens sezonu keletą metų paeiliui [1]. I. ricinus erkių populiacijos tyrimai kalnuose buvo atliekamos Čekijoje tose pačiose vietose 1957 m., m. ir m. Pastebėtas nuolatinis erkių populiacijos poslinkis viršutinėje aukščio riboje nuo 700 m iki m virš jūros lygio. Tiksliau, erkių tyrimai (rinktos nuo šunų ir alkanos vėliava nuo augalų) buvo atlikti m m virš jūros lygio Šumavos kalnuose. Erkių buvo rasta ant augalų ir visų šunų, esančių iki m virš jūros lygio. Šie duomenys iš esmės skyrėsi nuo analogiškų tyrimų, atliktų tame pačiame regione 1957 m. 780 m ir m virš 15

18 Laimo ligos metodinės rekomendacijos Iki 1980 m. Po 1990 m. 7 pav. Erkių gausos skirtumai centrinėje ir šiaurinėje Švedijos dalyje (pietinė dalis neįtraukta) Žemėlapis kairėje rodo erkių gausumą iki 1980 m., o dešinėje po 1990 m. jūros lygio, duomenų. Tuomet erkių nebuvo aptikta aukščiau nei 800 m virš jūros lygio ir tik kelios aptiktos m aukštyje virš jūros lygio. Jokių erkių tame pačiame regione 760 m virš jūros lygio nebuvo aptikta ir per m. tyrimus. Šie erkių išplitimo pokyčiai rodo sąsajas su klimato pokyčiais [1]. Klimato svyravimų poveikis sergamumui LL yra kur kas sudėtingesnis nei poveikis, kokį klimatas gali turėti erkių išplitimui ir jų gausai. Ilgalaikiams klimato svyravimų poveikio sergamumui erkių platinamomis ligomis tyrimams įtakos turi kelios mokslinės problemos. Duomenys skiriasi vietovėse dėl sąmoningumo, priežiūros bei diagnostinių metodų skirtumų ir tai pasunkina LL ilgalaikius tyrimus. Tačiau yra patikimų duomenų apie erkinį encefalitą (EE) iš kai kurių lokalių sričių, pavyzdžiui, iš Stokholmo apskrites Švedijoje, kurioje vykdoma EE stebėjimo prog- 16

19 Laimo ligos metodinės rekomendacijos rama keturis dešimtmečius po 1950 m. protrūkio. Įrodyta, kad per šį laikotarpį sergamumo EE pokyčiai apskrityje susiję su kasdienio sezoninio klimato pokyčiais. Šios išvados apie EE yra įdomios ir dėl supratimo apie LL paplitimo pokyčius, nes abiems ligų atvejams būdingas panašus metinis modelis. Tačiau manoma, kad EE perdavimą turėtų neigiamai paveikti šiltesnis klimatas. Hipotezė yra ta, kad greitai atvėstantis oras rudenį sudaro sąlygas daugeliui lervų ir nimfų maitintis kartu ateinantį pavasarį ir kad tai yra svarbiau EE viruso perdavimui dėl trumpesnės viremijos nei LL [1]. 6. Galimas būsimas klimato kaitos poveikis Europoje Pasauliniai klimato pokyčiai turi įakos didesnėms minimalioms temperatūroms (naktį ir žiemą) bei ankstyvą pavasarį, o tai veikia daugeliu aspektų erkių fenologiją, t. y. vietinį paplitimą, gausą ir išgyvenimo lygį [3]. Spėjama, kad globali temperatūra ir toliau didės greičiau nei bet kuriuo metu prieš tai žmonijos istorijoje, sukeldama didesnį klimato nepastovumą regionuose ir kritulių bei vėjo modelių pokyčius. Jungtinių Tautų Tarpvyriausybinės klimato kaitos komisijos (angl. United Nations Intergovernmental Panel on Climate Change IPCC, 2001) ataskaitoje išvardytos prognozės Europoje: Šiaurės Europoje ir Alpėse klimatas gali tapti apskritai švelnesnis, kritulių padidės per ateinančius metų. Žiemos temperatūra proporcingai pakils daugiau aukštesnėse platumose; visame regione smarkiai pakils nakties, lyginant su dienos, temperatūra; manoma, kad pailgės augmenijos sezono trukmė (pvz., Švedijoje gali siekti iki 1 2 mėnesių); tikėtina padidėjusi potvynių rizika, ypač šiaurinėje ir šiaurės vakarinėje Europos dalyje, ir vasaros sausros pietinėje Europoje. Visos šios sąlygos gali turėti įtakos erkių ir jas maitinančių gyvūnų populiacijų pasiskirstymui ir gausai bei pakeisti augmenijos struktūrą erkių buveinėse per ateinančius dešimtmečius [1, 2]. Galimą klimato kaitos poveikį LL rizikai Europoje ateityje galima numatyti tiriant klimato įtaką stebimiems aprašytiems pokyčiams erdvėje ir laike. Atsižvelgiant į turimas žinias skirtingose mokslo srityse, galima teoriškai prognozuoti apie būsimus ligų pokyčius Europoje. 17

20 Laimo ligos metodinės rekomendacijos Remiantis paskelbtais tyrimų rezultatais, labiausiai tikėtina, kad ateityje klimato kaita Europoje: lems LL plitimą į aukštesnes platumas ir aukštesnes pagal jūros lygį teritorijas; prisidės prie ilgesnio ir intensyvesnio LL perdavimo sezono kai kuriose teritorijose; sumažins LL riziką, bent jau laikinai, vietovėse, kuriose kartosis sausros arba dideli potvyniai [1] Diagnostika ir gydymas LL yra daugiasistemė liga, kuri gali pažeisti įvairių sričių audinius. Ligos kliniką galima suskirstyti į tris etapus, tačiau perėjimas nuo ankstyvos stadijos prie vėlyvesnės ne visada pastebimas. Ankstyvoje ligos stadijoje pasireiškia lokalizuota klaidžiojanti eritema (1 stadija), kuri atsiranda apie proc. atvejų per 2 30 dienų nuo erkės įkandimo ir pasireiškia raudonu odos išbėrimu ar odos pažeidimu, plintančiu nuo įkandimo vietos [1, 8, 9, 15, 16]. Jei asmuo negydomas, infekcija išplinta ir paveikia nervų sistemą, sąnarius ir / ar širdį (2 stadija) ir gali trukti kelias dienas ar savaites. Neuroboreliozė pasireiškia apie 20 proc. LL atvejų, artritas 10 proc., o karditai yra reti [1, 17]. Be to, Europoje LL geografinis pasiskirstymas yra netolygus: Norvegijoje 71 proc. LL atvejų pasireiškia neuroboreliozė, o Vokietijoje 85 proc. atvejų eritema migrans [3]. Tarp vaikų B. burgdorferi s. l. labiausiai paplitusi bakterinė encefalito ir veido paralyžiaus priežastis. Lėtinė LL (3 stadija) nėra dažna. Jungtinėse Amerikos Valstijose lėtinė LL dažniausiai pasireiškia sąnarių, ypač kelių, pažeidimo požymiais, o Europoje lėtinės ligos požymiai yra įvairesni ir pasireiškia reta degeneracine odos būkle, vadinama lėtiniu atrofiniu akrodermatitu (angl. acrodermatitis chronica atrophicans), kuriuo dažniausiai suserga vyresnio amžiaus moterys. Manoma, kad skirtingų B. burgdorferi s.l. genotipai sukelia skirtingus klinikinius požymius (2 lentelė) [1, 8]. Laboratoriniai tyrimai, esant klaidžiojančiai eritemai, dėl specifinių LL antikūnų nėra būtini esant eritema migrans, bet reikalingi esant kitiems klinikiniams LL požymiams, nes I. ricinus gali perduoti keletą kitų zoonozes sukeliančių patogeninių organizmų. Iš jų kai kurie gali sąveikauti su B. burgdorferi s. l. ir turėti įtakos LL diagnozei ir epidemiologijai (3 lentelė) [1, 2, 5, 8, 18]. Mišri infekcija gali apsunkinti diagnozės nustatymą, ypač kai ligų požymiai yra panašūs, pvz., EE ir ankstyva LL neuroboreliozė. Kai kurios erkių platinamos ligos (žmogaus erlichiazė ir babeziazė) yra imu- 18

21 Laimo ligos metodinės rekomendacijos 2 lentelė. B. burgdorferi sensu lato patogeninių genotipų, jų pagrindinių gamtinių rezervuarų ir vyraujančių LL požymių geografinis pasiskirstymas [1] Genotipai Vyraujantys klinikiniai požymiai B. garinii Neurologiniai požymiai B. afzelii Lėtinis atrofinis akrodermatitas Geografinis pasiskirtymas Vakarų Europa Vidurio, rytinė, šiaurinė Europa ir Skandinavija B. burgdorferi s. s. Artritas JAV Negausiai Europoje ir Rusijos Federacijoje B. valaisiana (įtariama patogeninė) Nežinomas Daugiausia Airijoje, bet aptinkama JK, Olandijoje, Skandinavijoje, Šveicarijoje, Italijoje Vyraujantis gamtinis rezervuaras Paukščiai (graužikai) Graužikai Graužikai Paukščiai Paukščiai 3 lentelė. Ligų sukėlėjai, kuriuos iksodinės erkės gali perduoti kartu su B. burgdorferi s. l. Sukėlėjas Babesia divergens Babesia microti Coxiella burnetii Anaplasma spp. (anksčiau vadinta Ehrlichia) Francisella tularensis Erkinio encefalito visusas Šaltinis: EUCALB 1 Liga Babeziazė Babeziazė Ku karštligė Erlichiazė Tuliaremija Erkinis encefalitas nosupresinės ir gali komplikuoti ligos eigą bei sukelti gydymo sunkumus. Tyrimo duomenimis, Pietų Vokietijoje mišri infekcija su žmogaus erlichiaze buvo nustatyta 11,4 proc. LL atvejų [1]. Dauguma mišrių su B. burgdorferi infekcijų yra besimptomės. Jei antikūnai nustatomi asmenims, kuriems nepasireiškia klinikiniai požymiai, jie negydomi. Tačiau, pacientus, kuriems pasireiškia klinikiniai požymiai ir atitinkamai diagnozę patvirtina laboratoriniai tyrimai, reikia gydyti, siekiant užkirsti kelią galimam ligos vystymuisi. Antibiotikų pasirinkimas ir vartojimas skirtingose šalyse gali skirtis [1]. 1 The European Union concerted action on Lyme borreliosis 19

22 Laimo ligos metodinės rekomendacijos 7.2. Vakcinacija Šiuo metu Europos rinkoje nėra vakcinos nuo LL. Iki šiol vakcinos nuo B. burgdorferi s. l. gamyba sutelkta į sukėlėjo didelio imunogeniškumo paviršinį baltymą. Nors OspA pagrįsta vakcina buvo gaminama 1998 m., ji nepateko į rinką 2002 m. dėl ekonominių priežasčių ir dėl abejonių vakcinos ilgalaikiu efektyvumu (buvo rekomenduojama vaikams iki 15 metų ir asmenims, sergantiems artritu). Šio tipo vakcinos ateitis nėra aiški, vakcinos tyrimai tęsiami, siekiama sukurti apsaugą nuo visų B. burgdorferi s. l. genotipų. Nauji bandymai apima ir sukėlėjo perdavimo blokavimo vakcinas, kurios veikia erkės baltymus, dalyvaujančius perduodant LL sukėlėją šeimininkui. Veiksniai, lemiantys vakcinos efektyvumą, paremti išsamiomis žiniomios apie šeimininko-parazito ciklą vietinėje, regioninėje ir Europos teritortijoje, borelijų genotipų paplitimą ir pasiskirstymą, simptomų sąsajų su borelijų genotipu supratimą, standartizuotą serologinį kiekvieno įtarto LL atvejo patvirtinimą, įskaitant ir genotipo nustatytmą. Labai svarbios ir ateities studijos apie B. burgdorferi s. l. paviršinio lipoproteino vaidmenį. Be to, LL priežiūros tobulinimas, ligą veikiančių abiotinių ir biotinių veiksnių įvertinimas pagerintų rizikos įvertinimą ir profilaktikos priemonių tikslingumą [31]. Vakcinacija kėlė abejonių dėl vakcinos ekonominio efektyvumo, jos brangumo, mažos LL rizikos daugelyje teritorijų ir išgydomos ligos pobūdžio. Įrodyta, kad vakcina yra ekonomiškai veiksminga tik asmenims, gyvenantiems arba dirbantiems endeminėse teritorijose, dažnai nukiančiantiems nuo erkių įkandimų. Kadangi buvo nustatyta, kad Europoje yra daugiau B. burgdorferi s. l. genotipų rūšių, veiksmingai vakcinai Europoje sukurti būtina pagaminti paviršinių baltymų kokteilį [1, 19] Platintojų kontrolė Akaricidai, naudojami vėlyvą pavasarį augmenijai apdoroti, sumažina erkių tankumą jų aktyvaus sezono metu. Tačiau dauguma cheminių medžiagų yra brangios, trumpalaikio poveikio, nespecifinės ir gali sukelti ekologinius pažeidimus. Jos neturėtų būti rekomenduojamos, susidarius sudėtingai epideminei padėčiai. Akaricidai, pvz., permetrinas, gali būti skiriami gyvūnams, kurie yra erkių maitintojai, bei gyvuliams [20]. Permetrinas turėtų būti naudojamas atsargiai, nes, kaip žinoma, yra labai pavojingas vandens organizmams (žuvims) ir naminėms bitėms. Biologinių agentų, naudojamų erkių populiacijai reguliuoti, vaidmuo mažai ty- 20

23 Laimo ligos metodinės rekomendacijos rinėtas m. Hillas pateikė nuomonę apie tam tikras nematodų rūšis, kurios yra patogeniškos pasimaitinusioms patelėms ir galėtų būti naudojamos erkių populiacijos kontrolei. Neigiamas ekologinės rizikos poveikis turėtų būti kruopščiai įvertintas dar prieš taikant tokios rūšies metodą. Privačius sodus ir miesto parkus galima sutvarkyti taip, kad juose sumažėtų erkių ir jas maitinančių gyvūnų gausa: trumpai pjauti žolę, augalus, kurie nėra patrauklūs didesniems gyvūnams (stirnoms, kiškiams). Tai padeda sumažinti ir atsitiktinį erkių išplitimą soduose ir parkuose. Erkių gausa mažėja ir pakartotinai pašalinant pomiškį ir lapus. Kontroliuojamas augalijos deginimas turi erkėms tiesioginį poveikį (žudomai veikia didelė temperatūra) ir netiesioginį sunaikinama erkių išgyvenimui tinkama augalija. Erkių mirtingumas priklauso nuo ugnies intensyvumo, metų laiko, kai deginama augalija, ir jos būklės po deginimo. Tačiau, taikant šį metodą, neigiamai paveikiamos kitos rūšys, be to, platus deginimas prisideda prie šiltnamio efektą sukeliančių dujų [1] Gyvūnų gamtinio rezervuaro kontrolė Gyvūnų šeimininkų rūšinės sudėties pokyčiai tam tikroje teritorijoje galėtų pakeisti infekcijos riziką. Naujų proporcijų tarp kompetentingo rezervuaro ir nekompetentingo šeimininko rezervuaro santykis susijęs su įvairių erkių vystymosi stadijų gausa. Norint efektyviai kontroliuoti ligą, reikėtų masiškai sumažinti tiek gyvūnų rezervuarų skaičių, tiek didelių gyvūnų šeimininkų (stirnų) populiaciją, o tai neįmanoma. Mažiau radikalus metodas yra elnių aptvarai. Tai labai sumažina nesubrendusių erkių gausą tokiose teritorijose. Vidutinio dydžio žinduoliai išnešioja suaugusias erkes į tas vietas, kurios apsaugotos nuo elnių, todėl erkių tankis bus susijęs su erkių tankiu, esančiu kitoje pusėje elnių tvoros. Naminės katės gali būti naudojamas pelių populiacijos kontrolei gyvenamųjų namų teritorijose, tačiau tai labai ribotas poveikis ligos prevencijai [1, 11] Profilaktika Veiksmingiausia profilaktikos priemonė, prieinama plačiajai visuomenei, yra informacija apie LL. Įrodyta, kad dėl nušvietimo žiniasklaidoje masto žinios apie LL daug išsamesnės endeminėse vietovėse, palyginti su neendeminėmis. Endeminėse zonose žiniasklaida erkių aktyvumo pradžioje kasmet pavasarį transliuoja ar spausdina informaciją apie riziką teritorijoje, rizikos laikotarpius, asmeninių profilaktinių priemonių taikymą. 21

24 Laimo ligos metodinės rekomendacijos Didėjant turizmo mastams Europos regione svarbu informuoti keliautojus pažymint endemines sritis. Be informavimo apie rizikos zonas, rizikos laikotarpius ir tinkamą parkų priežiūrą, būtina naudoti ir veiksmingas asmenines apsaugos priemones nuo erkių įkandimų. Turėtų būti: dėvimi tinkami drabužiai ir auliniai batai, lankantis erkių užkrėstose vietose. Kelnių klešnės ir megztiniai ir jų rankovės turėtų būti surišti arba sukišti į batus / kojines, juosmenį; drabužiai apdorojmi cheminiais repelentais. Įrodyta, kad N-dietiltoulamidas (DEET), naudojamas nuo uodų, yra veiksmingas užkertant kelią I. ricinus erkėms prisikabinti prie drabužių; įprastinė kūno ir drabužių apžiūra iš karto grįžus iš gamtos. Greitas erkių pašalinimas nuo kūno gali apsaugoti nuo LL. Prisisiurbusi erkė kaip galima greičiau šalinama nuo kūno pincetu ar kitomis priemonėmis, stengiantis ją suimti kuo arčiau straubliuko, o įsisiurbimo vietą dezinfekuoti. Per valandas nuo įsisiurbimo pradžios nėra didelės galimybės užsikrėsti LL, todėl kuo ankstesnis erkės pašalinimas viena efektyviausių priemonių išvengti užsikrėtimo. Įsisiurbimo vieta turi būti stebima (ar neatsirado klaidžiojanti eritema) 30 dienų; reguliariai tikrinamas naminių gyvūnėlių, kurie lankosi erkių užkrėstose vietose, kailis. Priešingu atveju tokie gyvūnai galėtų prisidėti prie erkių išnešiojimo gretimuose soduose ir apylinkėse [1, 8, 3] Priežiūra ir stebėjimas Pastaruoju metu imtasi iniciatyvų spręsti LL priežiūros klausimus Europoje ir skatinti jos stebėseną bei keitimąsi informacija. Europos Sąjunga turi imtis EUCALB, skirtos profesinėms grupėms, pradedant nuo mokslinių tyrėjų iki visuomenės sveikatos darbuotojų. Šios organizacijos svetainė kaupia duomenis ir kitą informaciją apie mokslines publikacijas ir kitą veiklą, susijusią su LL, Europoje. EpiNorth jungia užkrečiamųjų ligų kontrolės institucijas Danijoje, Norvegijoje, Islandijoje, Švedijoje, Suomijoje, Rusijoje, Estijoje, Latvijoje ir Lietuvoje. Šio tinklo tikslas dalytis informacija ir registruoti duomenis apie pagrindines užkrečiamąsias ligas, įskaitant LL, šiame regione. Atsirado poreikis Europoje sukūrti ir finansuoti kelis priežiūros centrus. Turėtų būti įsteigtas visos Europos tinklas, registruojantis 22

25 Laimo ligos metodinės rekomendacijos žmonių sergamumo rodiklių pakyčius, erkių ir ligos sukėlejų paplitimą gamtoje, įskaitant teritorijas, kurios anksčiau nebuvo tirtos. Duomenims kaupti turėtų būti įdiegta: standartizuoti erkių surinkimo gamtoje metodai. Šie metodai, jei įmanoma, negali būti keičiami per tam tikrą laiką dėl galimybės ateityje juos palyginti. Mėginių surinkimas turėtų būti ganėtinai dažnas laike ir erdvėje; standartizuoti spirochetų paplitimo erkėse Europoje metodai; kitų erkių platinamų sukėlėjų priežiūra; surinktų įvairiose Europos teritorijose erkių mėginių laikymas žemoje temperatūroje (< 80 C). Tai užtikrintų medžiagos išlaikymą būsimiems tyrimams ir leistų ištirti galimus erkių užsikrėtimo senais ir naujais sukėlėjais pokyčius [1] Erkių stebėjimas Lietuvoje Nustatant iksodinių erkių paplitimą ir gausumą kasmet didžiausio erkių aktyvumo metu rekomenduojama tirti 2 3 tipų miškus. Kiekviename miške turi būti ištiriama ne mažesnė kaip 10 km atkarpa. Erkių skaitlingumo rezultatai pažymimi teritorijos erkių paplitimo žemėlapyje ir atitinkamame darbo žurnale. Erkių stebėjimo stacionaras (1 km miško atkarpa) parenkamas mažiausiai žmogaus veiklos paliestoje vietoje ir turi būti nuolatinis. Stacionaro vieta keičiama tik tada, jei ji pakinta dėl ūkinės veiklos, stichinės nelaimės arba kitų nenumatytų aplinkybių. Erkės renkamos standartine vėliavėle, braukiant ją žemaūgės augmeni jos paviršiumi. Standartinės vėliavėlės gaminamos iš minkštos vienspalvės šviesios medvilninės medžiagos, yra 60 cm pločio ir cm ilgio. Vienas audinio galas pritvirtintas prie lazdos, kitame audinio gale ir per jo vidurį įverta viela. Vėliavėlė kas 10 žingsnių apžiūrima ir surenkamos prikibusios erkės. Erkių gausos rodikliu laikomas surinktų erkių skaičius vieno kilometro atkarpoje. Remiantis šiais duomenimis, apskaičiuojamas erkių aktyvumo laikotarpis sezono metu. Stebėjimo stacionare erkių gausumas tiriamas kovo ir lapkričio mėnesiais ir vėliau (iki gamtoje aptinkama aktyvių erkių) kartą per 10 dienų ir išreiškiamas erkių skaičiumi 1 km atkarpoje (teritorijos entomologas fenologinius reiškinius stebi atsižvelgdamas į klimatines sąlygas). Surinktos laboratoriniams tyrimams erkės sudedamos į entomologinius mėgintuvėlius (atskirai nimfos, patelės, patinėliai). Sunumeruoti mė- 23

26 Laimo ligos metodinės rekomendacijos gintuvėliai užkemšami vatos, apvyniotos marle, kamščiais. Drėgmei palaikyti į mėgintuvėlius dedama sodrios žolės. Iki pristatymo į laboratoriją, kurioje bus atliekami tyrimai, mėgintuvėliai saugomi šaldytuve. Rezultatai apie erkių užsikrėtimą LL sukėlėju pažymimi žemėlapyje bei atitinkamuose darbo žurnaluose [23, 24]. 8. Sąvokos ir santrumpos Akaricidas erkes naikinanti medžiaga. Fenologija nariuotakojų vystymosi stadijų kalendorinė eiga. Laimo liga erkių platinama užkrečiamoji liga, kurią sukelia Borrelia burgdorferi s. l. Permetrinas viena iš nariuotakojus naikinančių veikliųjų medžiagų. Repelentas natūraliai gamtoje egzistuojanti arba cheminė medžiaga, atbaidanti nariuotakojus. Stebėjimas tam tikros populiacijos požymių pokyčių tyrimas per tam tikrą laikotarpį. Šeimininkas-rezervuaras stuburinis gyvūnas, kurio kraujyje cirkuliuoja ligos sukėlėjai. Transmisinė liga užkrečiamoji liga, kurią platina sukelėjo pernešėjas (gyvūnas, nariuotakojis). EUCALB The European Union Concerted Action on Lyme Borreliosis DEET N-dietil-toulamidas LL Laimo liga PSO Pasaulio sveikatos organizacija Literatūros sąrašas 1. Lindgren E., Jaenson T. G. T. Lyme borreliosis in Europe: influences of climate and climate change, epidemiology, ecology and adaptation measures.world Health Organization 2006.Available from: data/assets/pdf_file/0006/96819/e89522.pdf 2. Baneth G. Tick-borne infections of animals and humans: a common ground. International Journal for Parasitology 44 (2014): Rizzoli A. Hauffe H. C., Carpi G, Vourc h G, I., Neteler M., Rosà R. Lyme borreliosis in Europe. Euro Surveill. 2011,16 (27):pii= Available online: 24

27 Laimo ligos metodinės rekomendacijos 4. Dunaj J., Zajkowska J. M., Kondrusik M., Gern L., Rais O., Moniuszko A., Pancewicz S., Świerzbińska R. Borrelia burgdorferi genospecies detection by RLB hybridization in Ixodes ricinus ticks from different sites of North-Eastern Poland. Ann Agric Environ Med. 2014, 21 (2): Masuzawa T., Masuda S., Fukui T., Okamoto Y., Bataa J., Oikawa Y., Ishiguro F., Takada N. PCR detection of Anaplasma phagocytophilum and Borrelia burgdorferi in Ixodes persulcatus ticks in Mongolia. Jpn J Infect Dis. 2014, 67 (1): Vandenesch A., Turbelin C., Couturier E., Arena C., Jaulhac B., Ferquel E., Choumet V., Saugeon C., Coffinieres E., Blanchon T., Vaillant V., Hanslik T. Incidence and hospitalisation rates of Lyme borreliosis, France, 2004 to Euro Surveill. 2014, 19 (34):pii= Available online: 7. Di et al. BorreliaBase: a phylogeny-centered browser of Borrelia genomes BMC Bioinformatics 2014, 15: 233. Available from: biomedcentral.com/ /15/ Shapiro E.D. Lyme Disease. N Engl J Med 2014; 371: Available from: 9. Dubrey S. W., Bhatia A., Woodham S., Rakowicz W. Lyme disease in the United Kingdom. Postgrad Med J Jan; 90 (1059): Cosson et al. Genetic characterization of the human relapsing fever spirochete Borrelia miyamotoi in vectors and animal reservoirs of Lyme disease spirochetes in France. Parasites & Vectors 2014, 7: Howard K. J. et al. The Relationship between deer density, tick abundance, and human cases of Lyme Disease in a Residential Community. Journal of Medical Entomology, Volume 51, Number 4, Pages , p (8). jme/2014/ / /art Hersh M. H. et al. Co-Infection of Blacklegged Ticks with Babesia microti and Borrelia burgdorferi Is Higher than Expected and Acquired from Small Mammal Hosts. PLoS ONE, 2014, 9 (6): e99348 DOI: /journal.pone Gratz N. G. The vector- and rodent-borne diseases of Europe and North America: their distribution and public health burden. New York: Cambridge University Press, Trájer A., Bede-Fazekas Á., Hufnagel L., Bobvos, J., Páldy A. The paradox of the binomial Ixodes ricinus activity and the observed unimodal Lyme borreliosis season in Hungary. International Journal of 25

28 Laimo ligos metodinės rekomendacijos Environmental Health Research, Volume 24, Number 3, 4 May 2014, p Jairath V., Sehrawat M., Jindal N., Jain V. K., Aggarwal P. Lyme disease in Haryana, India. Indian J Dermatol Venereol Leprol [serial online] 2014 [cited 2014 Aug 27],80: 320-Available from: text.asp?2014/80/4/320/ Ni X. B. et al. Lyme borreliosis caused by diverse genospecies of Borrelia burgdorferi sensu lato in northeastern China. Clinical Microbiology and Infection. 2014, 20 (8): Hytönen et al. CXCL13 and neopterin concentrations in cerebrospinal fluid of patients with Lyme neuroborreliosis and other diseases that cause neuroinflammation. Journal of Neuroinflammation : Tijsse-Klasen et al. Co-infection of Borrelia burgdorferi sensu lato and Rickettsia species in ticks and in an erythema migrans patient. Parasites & Vectors 2013, 6: Willyard C. Resurrecting the yuppie vaccine. Nature Medicine 20, (2014) Grear et al. The effectiveness of permethrin-treated deer stations for control of the Lyme disease vector Ixodes scapularis on Cape Cod and the islands: a five-year experiment. Parasites & Vectors : &MainArea_5260=5279:0:15,2937:1:0:0:::0:0&Area_5279=5291:4453 0::1:5290:1:::0:0&diseaseid= Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centras. Sergamumo užkrečiamomis ligomis Lietuvoje 2013 m. apžvalga. Vilnius: ULAC, Dėl kraujasiurbių nariuotakojų stebėsenos tvarkos aprašo patvirtinimo. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos 2010 m. birželio 18 d. įsakymas Nr. V-575. Valstybės žinios. 2010, Nr Dėl visuomenės informavimo apie klimato pokyčius, jų keliamas grėsmes žmonių sveikatai sistemos aprašo patvirtinimo. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos 2012 m. gegužės 3 d. įsakymas Nr. V-386/ D Valstybės žinios. 2012, Nr Ašoklienė L., Mickienė A., Pakalnienė J., Žygutienė M. Erkinio encefalito etiologija, epidemiologija, klinika, diagnostika, gydymas ir profilaktika. Metodinės rekomendacijos. Vilnius

29 Laimo ligos metodinės rekomendacijos 26. Turčinavičienė J., Ambrasienė D., Paulauskas A., J. Radzijevskaja, O. Rosef, M. Žygutienė The prevalence and distribution of Borrelia burgdorferi sensu lato in host seeking Ixodes ricinus ticks in Lithuania. Biologija : Žygutienė M., Čaplinskas S. Tick borne diseases in Lithuania. 2nd International scientific conference Tick-borne diseases Vilnius. Available: =Area_5273&MainArea_5260=5340:0:15,2925:1:0:0:::0:0&Area_5340 =5273:47827::1:5334:5:::0:0&Area_5273=3403: Mickiene A., Caplinskas S. Zygutiene M., Lucenko I. TBE epidemiology: Lihuania, Latvia and Estonia 15th Annual Meeting of the ISW-TBE. Vienna, Austria,

30 Laimo ligos metodinės rekomendacijos Turinys Rekomendacijų paskirtis Bendra informacija apie Laimo ligą Geografinis pasiskirstymas Laimo ligos išplitimas Sergamumo rodiklis Gyventojų rizikos grupės Europoje Didelės rizikos laikotarpiai Sukėlėjo perdavimo ciklas Sukėlėjas Erkės Šeimininkas rezervuaras Ligos sukėlėjo cirkuliavimas gamtoje Aplinkos ir klimato veiksnių poveikis ligos rizikai Klimatas ir erkių vystymosi ciklo dinamika Netiesioginis klimato poveikis Klimato pokyčiai Europoje pastaraisiais dešimtmečiais Galimas būsimas klimato kaitos poveikis Europoje Diagnostika ir gydymas Vakcinacija Platintojų kontrolė Gyvūnų gamtinio rezervuaro kontrolė Profilaktika Priežiūra ir stebėjimas Erkių stebėjimas Lietuvoje Sąvokos ir santrumpos Literatūros sąrašas

31 Tiražas 500 egz. Leido ir spausdino UAB Vitae Litera, Savanorių pr. 137, LT Kaunas.

32 Rekomendacijos parengtos įgyvendinant projektą Užkrečiamųjų ligų valdymo sistemos Lietuvoje stiprinimas (VP1-4.3-VRM-02-V ). Projekto vykdytojas Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centras.